#

Ваш город:

Родителям

Нарушение зрения у ребенка

Уважаемые родители!

Детей с плохим зрением становится больше с каждым годом.

Эта тревожная тенденция выявляется сегодня во всем мире и связана с проблемой роста школьной близорукости. Плохое зрение у детей - это самая настоящая мировая проблема. Статистические данные поражают масштабностью цифр.

К настоящему времени четверть населения Земли страдает миопией (1,6 миллиарда), и, по научному прогнозу, к 2020 году это число увеличится до одной трети (2,5 миллиарда). Иными словами, Земля превращается в планету прищуренных людей, но, прежде всего, в чем и острота проблемы, – детей.

Так, к примеру, на Тайване распространение близорукости у подростков за последнее десятилетие возросло в 4 раза, и в результате 84 % школьников к 18 годам страдает миопией. В Китае 55 % девушек и 38 % юношей становятся близорукими к 16 годам. В Японии у 60 % молодых людей к 18 годам развивается миопия. В Испании и России эта цифра превышает 40 %.

Приходится признать, что близорукость – ведущая причина плохого зрения во всем мире, и эта проблема лишь усугубляется. Что же делать, как остановить «эпидемию» близорукости? Плохое зрение у ребенка – это не только личная проблема нового человека или его родителей, это более масштабный вопрос.

И если отвечать на этот вопрос в том же ключе – глобально, то нужна государственная программа предупреждения школьной близорукости. Состояние здоровья детей в последнее время рассматривается как фактор национальной безопасности, поэтому современная модель образования включает в себя задачи сохранения и укрепления здоровья школьников в процессе обучения. Условия реализации инновационных образовательных проектов предъявляют более высокие требования к профессиональным и личностным качествам педагогов. И учителю, как ключевой фигуре образования, в вопросах сохранения здоровья детей требуется профессиональная поддержка медиков. Здесь, я убеждена, и один в поле воин. Главное, как писал Дмитрий Сергеевич Лихачев: «В жизни надо иметь свое служение. Служение какому-либо делу. Пусть это дело будет маленьким, оно станет большим, если будешь ему верен».

"Пятерка по зрению"


нарушение зрения у школьниковТак случилось с социальным проектом "Пятерка по зрению" в Новосибирске мы начинали работать с одной, не самой большой, школой города, и вот уже за три учебных года осмотрели 6000 детей. И это была не просто проверка зрения по таблице, а полное офтальмологическое обследование на современном оборудовании, позволившее выявить глазные заболевания и нарушения зрения у школьников на ранней стадии.

Поэтому ценность проекта "Пятерка по зрению", на мой взгляд, заключается в активной профилактике благодаря созданной модели медико-педагогического сотрудничества. Как врач, я верю, что только ранняя диагностика нарушений зрения у ребенка и своевременное лечение могут противостоять проблеме близорукости. В связи с этим актуальность проведения просветительской работы с родителями и детьми в настоящих условиях только возрастает. Надо неустанно формировать мнение о том, что офтальмологический осмотр ребенка должен быть ежегодным. Утверждать это позволяют тревожные результаты нашего исследования.



Рис. 1. Распределение школьников по остроте зрения.

Проанализировав данные диагностики 6000 школьников, мы получили удручающую картину: 43 % детей имели остроту зрения ниже 1,0 (100 %). При этом клинически значимое снижение зрения ≤ 0,6 (60 %), то есть, требующее подбора оптической коррекции, встречалось у 26 %. У 17 % учащихся острота зрения составила 0,7-0,9 (см. рис. 1). Среди них было много впервые выявленных детей. При этом ни сами школьники, ни их родители не замечали нарушения зрения. А ведь именно на этой стадии начальных расстройств можно реально помочь детям. Приведу характерный пример. У девочки, 8 лет, на осмотре было выявлено снижение зрения до 0,7 (70 %) и близорукость степенью 0,5 диоптрии. В процессе последующей диагностики и лечения зрение у ребенка восстановилось до 100 %, а проблема миопии оказалась ложной. Таких детей много, и им требуется диспансерное наблюдение у детского офтальмолога, поскольку близорукость может вернуться.

Печальные итоги


Основными выявленными нарушениями зрения у детей в нашем исследовании были близорукость (миопия) – 31 %, гиперметропия слабой степени (детская дальнозоркость) – 36 %, астигматизм (нарушение сферичности глаза) – 20 %, анизометропия (оптическое разноглазие) – 29 %, фория (нарушение бинокулярного зрения) – 7 % (см. рис. 2).



Рис. 2. Распространенность нарушений зрения у школьников.


Анализ состояния зрения школьников в процессе обучения показал, что число детей с остротой зрения 1,0 статистически достоверно уменьшается к моменту окончания школы, а с остротой зрения ≤0,6 неуклонно растет (см. рис. 3).



Рис. 3. Острота зрения. Результаты исследования остроты зрения детей по классам.

Результаты нашего исследования подтвердили, что основные проблемы зрения у детей вызваны близорукостью. При этом число школьников с миопией по мере обучения увеличивается с 12 % до 55 % (см. рис. 4).



Рис. 4. Распределение детей с близорукостью по классам.

Приведенная диаграмма наглядно демонстрирует, как идет нарастание нарушений из класса в класс. Обращает на себя внимание высокий процент детей с миопией в начальной школе, увеличивающийся с 12 % в первых классах до 27 % в четвертых. Далее следует резкий скачок заболеваемости до 43-46 % в 5-6-х и до 52-56 % в 9-11-х классах. В результате число детей с эмметропией (нормальной оптикой глаза) устойчиво снижается к моменту окончания школы с 43-45 % до 18 % (см. рис. 5).



Рис.5. Распределение детей с эмметропией по классам.

Таким образом, для современного состояния зрения школьников характерны следующие показатели:

  1. высокий процент детей с пониженным зрением – 43%;
  2. ухудшение зрения школьников по мере обучения за счет неуклонного роста близорукости с 12 до 55 %;
  3. усиление близорукости в начальной школе с 12 до 27 %.

Высокая выявляемость факторов риска близорукости: гиперметропии (36 %), анизометропии (29 %), астигматизма (20 %), фории (7 %).

Корни выявленных негативных тенденций кроются в произошедших за последнее время изменениях в системе школьного образования. Так, по данным педагогической литературы, к важнейшим причинам неблагополучия здоровья учащихся относятся:

  1. стрессогенные технологии проведения урока и оценивания знаний (до 80 % детей постоянно или часто испытывают учебный стресс);
  2. чрезмерная интенсификация образовательного процесса, перегруженность учебных программ фактологической информацией, вызывающей у детей переутомление и дистресс;
  3. компьютеризация обучения, создающая дополнительную нагрузку на зрение и психику учащихся;
  4. Низкий, слабо формируемый школой уровень культуры здоровья детей и др.

В последние годы термин "школьные болезни" прочно вошел в педагогический обиход. В эту группу относятся, в первую очередь, сколиоз и близорукость, а также нервно-психические расстройства, астено-невротические состояния, нарушения обмена веществ и др.
Поэтому мы посчитали актуальным провести исследование психологического здоровья школьников с нарушениями зрения. С этой целью в проект "Пятерка по зрению" были привлечены педагоги-психологи средних школ и выпускники Новосибирского Государственного Педагогического Университета.

Результаты психологического тестирования


При обследовании 250 детей, в основном – близоруких, с помощью анкетирования, проективных рисуночных тестов "Несуществующее животное: несчастное и счастливое", "Звезды и Волны", "Рисунок человека" были выявлены следующие психологические особенности:

  1. состояние общей энергии: экономия энергии, астеничность организма, быстрое истощение (у 72 % детей);
  2. интровертность: трудности в общении (у 61 %);
  3. высокий уровень личной тревожности (у 62 %);
  4. эмоциональная неустойчивость, страхи, боязнь быть покинутым (у 58 %);
  5. низкая самооценка: недовольство собой, неуверенность в себе, нерешительность; боязнь осуждения (у 54 %);
  6. защита от окружающих – против ограничений, запретов, насмешек, непризнания, отсутствия авторитета (у 65 %);
  7. негативные эмоциональные реакции: негативизм, протестное поведение, агрессивность (у 35 %).

Если говорить в целом, то разве это не комплекс "очкарика", известный многим? Но вместе с тем именно такое состояние психо-эмоционального напряжения и называется школьным стрессом. Поэтому, на мой взгляд, астено-невротический синдром у детей является фактором риска развития близорукости.

Причины детской близорукости


Необходимо понимать, что школа, давая знания, к сожалению, наносит ущерб здоровью детей, поэтому, многое, как и прежде, зависит от семьи. Нет, наверное, родителей, которые бы не заботились о своих детях. Проблема в другом: насколько мамы и папы подготовлены, просвещены в вопросах сохранения зрения. Ведь многие из них до сих пор верят, что одними тренировками глазных мышц можно избавить ребенка от близорукости, астигматизма и избежать очков. У большинства родителей есть, можно так сказать, боязнь очков. Страх перед очками, приводящий к категорическому отказу от них. С контактными линзами проблема еще хуже в силу большего к ним предубеждения. Поэтому, долг детских офтальмологов – избавлять людей от необоснованных страхов и раскрывать псевдонаучную суть мифов о вреде очков и контактных линз.

Чтобы стабилизировать такое нарушение зрения у школьников, как близорукость, родителям важно знать истинные факторы риска миопии. Условно их можно разделить на несколько групп:

  • наследственность. Если оба родителя близорукие, то вероятность появления миопии у детей составляет в среднем 80 %, если один, то – 40 %, если нет близоруких в семье – 10 %;
  • возраст ребенка. Чем раньше появляется проблема миопии, тем большую тенденцию к прогрессированию она имеет. Худший прогноз по зрению – при рано приобретенной или дошкольной близорукости;
  • пол. Соотношение встречаемости проблемы миопии среди девочек и мальчиков составляет 55:45. При этом у девочек близорукость прогрессирует быстрее;
  • факторы образа жизни:
  1. гиподинамия. Известно, что у детей с активным, спортивным стилем жизни темп прогрессирования миопии медленнее, чем у малоподвижных;
  2. несбалансированное питание: преобладание углеводистой и недостаток белковой пищи, витаминов А, Е, С, макро- (кальций, железо, фосфор) и микроэлементов (медь, цинк);
  3. неправильный зрительный стереотип: низкий наклон головы, неправильная посадка, недостаточное освещение, чтение лежа;
  4. чрезмерные зрительные нагрузки вблизи: уроки, чтение, занятия за компьютером, игры на видеоприставках и мобильном телефоне, телепередачи.
  • общие заболевания: родовые и приобретенные травмы головного и спинного мозга (особенно, шейного отдела позвоночника), нарушения осанки, острые (детские инфекции, грипп, частые ОРВИ) и хронические заболевания (печени и желчного пузыря, паразитоз, тонзиллит, синусит и др.);
  • анатомические предпосылки со стороны глаз: ослабленная аккомодация, гиперметропия слабой степени, астигматизм, анизометропия, нарушение бинокулярного зрения;
  • отсутствие необходимой оптической коррекции.

О последнем факторе стоит поговорить отдельно, поскольку проблема некоррегированного детского зрения актуальна во всем мире. По данным Brien Holden Vision Institute, Australia, в разных странах 56-88 % детей c нарушениями рефракции (оптики глаз) не имеют необходимой оптической коррекции. Так, в США из 37 % детей с выявленными рефракционными нарушениями 67 % не откоррегировано. В Китае 44 % детей с аномалиями рефракции в 85 % случаев остаются без оптической коррекции. По данным нашего исследования, 75 % детей с остротой зрения ниже 1,0 и 59 % детей с остротой зрения ≤0,6 не имели очков и контактных линз (см. рис. 6, 7).

Отцы и дети: расплата за невежество


На первый взгляд, складывается противоречивое представление о значительном увеличении числа детей с проблемами зрения, с одной стороны, и отсутствием у них необходимой оптической коррекции, – с другой. На самом деле, это не противоречие, а следствие. Ведущими научно-исследовательскими институтами мира, занимающимися этой проблемой, установлено, что 12 % слепоты и 55 % патологии органа зрения обусловлены неоткоррегированными нарушениями зрения у детей. Наряду с этим, накоплены экспериментальные доказательства усиления прогрессирования миопии в условиях очковой недокоррекции. Поэтому в настоящее время с научных позиций вопрос ставится таким образом: "эпидемия" близорукости у детей вызвана отсутствием оптической коррекции зрения.



Рис. 6. Наличие оптической коррекции у детей с остротой зрения ниже 1,0.



Рис. 7. Наличие оптической коррекции у детей с остротой зрения ≤ 0,6.


В рамках нашего исследования с целью изучения причин отсутствия оптической коррекции нарушений применялся метод анкетирования. Было опрошено 296 школьников и родителей. Анализ анкет позволил выявить, по каким причинам дети не носят очки и контактные линзы:

  1. позднее выявление нарушений зрения у ребенка (85 % опрошенных);
  2. позднее обращение к детскому офтальмологу (85 %);
  3. трудности обращения в детскую поликлинику на прием к офтальмологу (85 %);
  4. отсутствие ежегодных профилактических осмотров детей (75 %);
  5. низкое качество профилактических осмотров (75 %);
  6. негативное отношение детей к очкам (75 %);
  7. негативное отношение детей к контактным линзам (40 %);
  8. негативное отношение родителей к очкам (65 %) и контактным линзам (85 %);
  9. неосведомленность и непросвещенность родителей в отношении пользы оптической коррекции нарушений зрения у ребенка (75 %);
  10. популярность псевдонаучных представлений, призывающих отказаться от очков и контактных линз (75 %).

Для меня, как практического врача, за каждым приведенным пунктом встают примеры из практики, а, вернее, судьбы детей. Вот немногие из них.

  • Мальчик, 7 лет, с впервые выявленной амблиопией (слабовидением) одного глаза при оформлении в школу. Острота зрения на худшем глазу 0,08 (8 %) обусловлена врожденным дефектом оптики – гиперметропией высокой степени с астигматизмом. Со слов мамы, ребенка регулярно проверяли в детском саду, но, "правда, ничего не говорили". Мальчик никогда не жаловался. Родители не замечали проблему. Как факт, возможность излечения от амблиопии практически упущена.
  • Подросток, 13 лет, с быстро прогрессирующей близорукостью степенью 5,0 диоптрий, категорически отказывающийся от очков, утверждая, что он "все хорошо видит". Налицо типичный комплекс "очкарика". В поведении ребенка усилился негативизм. Мальчик стал бы носить контактные линзы, но родители против, считая, что они вредны для глаз. Характерная проблема "отцов и детей", выявленная в ходе нашего исследования. В результате ребенок годами остается без оптической коррекции и теряет зрение.
  • Девочка, 13 лет, с близорукостью -5,5 диоптрий и остротой зрения 0,05 (5 %), на мой вопрос: "У тебя есть очки или контактные линзы?" – отвечает:

– Нет. Папа против. Он занимается по Норбекову.

– А ты бы стала носить очки или линзы?

– Я – да, совсем ничего не вижу с доски, но папа против.

– Тебе трудно учиться?

– Особенно на контрольных. Глаза болят и голова. Стала часто плакать.

  • Родители мальчика 8 лет с рано приобретенной близорукостью степенью 2,5 диоптрии и остротой зрения ниже 10 %, уверенные в своей правоте: "Мы никогда не наденем на нашего ребенка очки!". Мальчик стал плохо учиться, быстро уставать, напряжен, тревожен, но с нарушениями зрения состояние ребенка родители никак не связывают.

Вспомнившиеся примеры, а их множество, только подтверждают общую тенденцию: 65 % родителей негативно относятся к очкам, объясняя это тем, что "очки портят зрение"; "подменяют работу глазных мышц"; "усиливают диоптрии". Это узнаваемые утверждения из популярной литературы, насаждающей мнение, что очки – истинные "убийцы зрения". При этом не учитывается, насколько плохое зрение у ребенка негативно отражается на учебе и, вообще, качестве его жизни – ведь от него так многого ждут, требуют. Именно из-за несоответствия внешних требований и внутренних возможностей организма нарастает личная тревожность, пусковой фактор нездоровья, но это неважно, главное, чтобы не было очков. Иными словами, родители часто недооценивают влияние "нехватки" зрения на психологическое состояние детей и подростков. Астено-невротический синдром у школьников, теряющих зрение, настоятельно указывает на необходимость оптической коррекции. Свои же усилия по "борьбе" с очками родителям полезнее направить на устранение истинных причин близорукости.

Часто приходится слышать и такое утверждение-опасение, что "раз надев очки, уже никогда их не снимешь". Но ведь надо понимать, что и нарушение зрения у ребенка, раз появившись, чаще всего остаются у него на всю жизнь. Поэтому, на вопрос: "Что действительно вредно для зрения ребенка?" я отвечаю так:

  1. отказ от необходимой оптической коррекции;
  2. плохое зрение в очках и контактных линзах;
  3. плохие по качеству очки и контактные линзы.


У нас действительно принято в ухудшении зрения обвинять очки. "Усиление очков приводит к усилению близорукости" – вот одно из самых распространенных заблуждений. Надо помнить, что это всего лишь оптический прибор, замечу, великое изобретение человечества, фокусирующий лучи света на сетчатку глаза. И все! "Не виноваты" они в том, что при близорукости глаз растет в длину. Важно знать, что в современных условиях прогрессирование миопии продолжается несколько лет и, конечно, зависит от оптической коррекции, но не в общепринятом смысле. При отсутствии очков и контактных линз такое нарушение зрения у ребенка прогрессирует быстрее. Своевременное и правильное пользование оптическими средствами замедляет рост глаза. Поэтому, давно пора снять "обвинение" с очков и сказать им спасибо за почти 800-летний труд во благо нашего зрения.

Возможно, вам, уважаемые родители, эта мысль покажется непривычной или неприемлемой, но это научный факт. В многочисленных опытах на животных путем расфокусировки изображения на сетчатке глаза была создана модель развития близорукости. Так постепенно, начиная с 1961 года, формировалась теория ретинального дефокуса, общепризнанная сейчас в научном мире. Доказано, что создание четкого изображения на сетчатке глаза предупреждает дальнейшее прогрессирование близорукости. Поэтому, не берите на себя ответственность за зрение детей в профессиональных вопросах, особенно таких, как оптическая коррекция. Доверьтесь тому специалисту, который обоснованно и своевременно подберет очки, поставит контактные линзы, назначит лечение. А не тому, кто своими популистскими рекомендациями о вреде очков, на самом деле, причинит непоправимый вред вашему ребенку. Помните, что ребенок должен наблюдаться у детского офтальмолога.

Когда же показана оптическая коррекция при близорукости? В случае истиной миопии степенью 0,5-0,75 диоптрии при устойчивом снижении зрения вдаль до 0,5 - 0,6 (50-60 %).

Анализируя результаты анкетирования, мы столкнулись с такой проблемой, что еще больший процент родителей – 85! отрицательно относится к контактным линзам, мотивируя это следующими причинами:

  1. ребенок не справится с уходом, не способен соблюдать гигиену;
  2. велика вероятность инфекции, осложнений;
  3. контактные линзы нельзя носить детям;
  4. контактные линзы портят зрение;
  5. дорого стоят.

Поверьте, что это всего лишь домыслы от незнания, насколько успешно развивается в последние годы коррекция зрения. Качество контактных линз на сегодняшний день настолько высоко, что их можно носить детям любого возраста. Речь идет о силикон-гидрогелевых (дышащих) линзах частой плановой замены. Вопреки ожиданиям родителей, дети легко обучаются и ответственно подходят к уходу за ними. В отношении стоимости, смею утверждать, что она доступна для большинства.

Замечу, что оптическая коррекция близорукости может начинаться и с очков, и с контактных линз. Здесь нет альтернативы. Возможно сочетание. Но бывают случаи, когда полезнее в плане стабилизации процесса коррегировать такое нарушение зрения у ребенка именно контактными линзами, например, при астигматизме или скрытом расходящемся косоглазии. Это может определить только врач, поэтому, никакой "самодеятельности" здесь быть не должно. Первые контактные линзы ребенку должен подобрать, поставить и научить пользоваться детский офтальмолог. Тогда и осложнений не стоит опасаться.

Если же ваш ребенок, несмотря на все доводы и убеждения, категорически отказывается от очков, и его протест сопровождается негативными психологическими реакциями, то задумайтесь серьезно о контактных линзах. Преимущества последних очевидны и заключаются в том, что они улучшают качество изображения на сетчатке, хорошо компенсируют оптическую разницу между глазами, нормализуют аккомодацию, устраняют мышечный дисбаланс, обеспечивают лучшее соблюдение режима постоянной коррекции. Эти факторы являются основными в механизме стабилизации близорукости. Из практики могу сказать, что у детей, прежде не носивших очки, с началом пользования контактными линзами начиналось торможение миопии.

Чтобы развеять миф о вреде оптической коррекции, хочу подчеркнуть, что портят зрение не очки или контактные линзы, а их отсутствие! В таких случаях близорукость у детей неизбежно растет. Поэтому, порой так и хочется воскликнуть вслед за известным поэтом: "Послушайте! Ведь если… ваш ребенок теряет зрение, дайте ему возможность хорошо видеть! Послушайте врача и перестаньте бояться очков и контактных линз! Не упускайте время!» Как часто я вижу на приеме потрясенных родителей, когда они впервые осознают, что ребенок не видит даже самых крупных букв. Я замечаю, как глубоко они переживают, обвиняют себя, казнят, что не заметили проблему, не обратились вовремя, пропустили. И порой, только пройдя через эти трудные минуты, родители принимают решение о подборе очков или контактных линз.

Лечить такое нарушение зрения у школьников, как близорукость, трудно, но необходимо, поскольку она, неуклонно прогрессируя, ограничивает активный образ жизни ребенка, а в дальнейшем и выбор профессии, что неминуемо сказывается на судьбе. Плохое зрение у детей ухудшит в дальнейшем качество их жизни,  важно чтобы родители уделяли зрительным функциям малыша должное внимание. Плохое зрение у ребенка может быть выявлено на самых ранних стадиях отклонения от нормы. И надо понимать, что назначение очков и контактных линз – это тоже лечение, только оптическое, без него невозможно получить хорошие результаты. В Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца в 2010 году был проведен ретроспективный анализ влияния функционального и медикаментозного лечения на стабилизацию течения миопии. Три года наблюдения показали, что годовой коэффициент прогрессирования у детей без лечения составлял 0,95 диоптрии, а у детей, получавших лечение, был значительно ниже – 0,2 диоптрии. По данным нашего центра, при своевременной оптической коррекции нарушения и функциональном лечении темп прогрессирования миопии постепенно снижается с 1,0 до 0,25 диоптрии в год.

Дорогие мамы и папы!

Владимир Солоухин когда-то написал: "Детство как почва, в которую попадают семена. Биография человеческой души, человеческого сердца – это прорастание семян. Некоторые из них становятся чистыми и яркими цветами, некоторые – хлебными колосьями, некоторые – чертополохом". И от нас с вами зависит, каким вырастет ребенок: от семьи, от учителя и врача. Доверяйте профессионалам своего дела, особенно, в вопросах здоровья. Неправильно принятые решения, основанные на собственном опыте, интуиции, могут оказаться губительными для ребенка. Помните, что истинная близорукость необратима, и нельзя тешить себя иллюзиями об "излечивающей" глазной гимнастике. Польза ее несомненна, никто не спорит, но одними упражнениями не исправить такое нарушение зрения у ребенка, как близорукость и астигматизм, не вылечить косоглазие и амблиопию. Своим же негативным отношением к очкам вы только закрепляете в сознании ребенка комплекс "очкарика", еще больше подрывая его психику.

Родители часто в конце приема мне задают вопрос: "А что бы Вы сделали для своего ребенка? " И, несмотря на то, что у моих сыновей не было близорукости, всегда отвечаю: "Я бы сделала все! Подобрала очки и контактные линзы до 100 % зрения, научила бы правильно их носить. Регулярно проводила медикаментозное и аппаратное лечение. Нормализовала питание. Наполнила день спортивными занятиями. Свела к необходимому минимуму занятия на компьютере. Переключила интерес с телевизора на чтение с таймером на 30 минут. Обучила глазной гимнастике. Это все трудно, но только так можно остановить прогрессирование близорукости".

В заключении хочу сказать: научный прогноз о том, что через 10 лет каждый третий житель Земли станет близоруким, к сожалению, может сбыться, если не осознать истинные причины развития миопии и не изменить отношение к оптической коррекции зрения.

С уважением, Ирина Юрьевна Смирнова, врач-офтальмолог, к.м.н.,
директор Сибирского Центра Профилактики и Лечения Близорукости "Глазка".

Оставьте комментарий:


ВАША ОЦЕНКА:


This is a captcha-picture. It is used to prevent mass-access by robots. (see: www.captcha.net)

Зрение. Устройство глаза
www.eye-focus.ru

#

Орган зрения
www.organum-visus.com