Специалистам

А н н о т а ц и я

Интерес к изучению аккомодационных возможностей у детей и взрослых связан с наличием большого количества нерешенных проблем в этой важной области офтальмологии. Авторы анализируют результаты обследования аккомодативной функции, в котором наряду с традиционными методами использовался новый метод исследования аккомодации – компьютерная аккомодография на приборе Speedy- K, модель MF- 1 (Righton, Япония). Обследовано 184 ребенка в возрасте от 7 до 17 лет с миопией различной степени и 78 детей того же возраста с эмметропией. У всех эмметропов показатели абсолютной и относительной аккомодации, а также резервы аккомодации соответствуют возрастным нормам, но имеют тенденцию к снижению у миопов. При анализе аккомодационного ответа, полученного при исследовании с помощью автоматического рефкератометра Speedy- K, модель MF- 1, установлено, что у эмметропов достоверно преобладают аккомодограммы, отражающие сбалансированную реакцию цилиарной мышцы, и их количество увеличивается с возрастом ребенка. У миопов не зафиксировано различий в структуре аккомодационного ответа, связанных с возрастом.

К л ю ч е в ы е с л о в а: аккомодация, компьютерная аккомодография, микрофлуктуации, напряжение цилиарной мышцы.

Р. В. Ершова,
врач высшей категории, заместитель главного врача по медицинской части отдела помощи детскому населению СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для детского и взрослого населения» (С.-Петербург)



В. В. Бржеский,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии СПбГПМУ (С.-Петербург)



В. О. Соколов,
кандидат медицинских наук, главный врач СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для детского и взрослого населения» (С.-Петербург)



Е. А. Кравченко,
врач-офтальмолог СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для детского и взрослого населения» (С.-Петербург)

Актуальность

Изучение аккомодационных возможностей у детей и взрослых, благодаря ведущей роли аккомодации в процессе зрительного восприятия, вызывает большой интерес. Современные методы ее исследования включают в себя и объективные, и субъективные способы, направленные главным образом на оценку объема абсолютной аккомодации (ОАА) и объема относительной аккомодации (ООА) [1]. Однако, как показывает практика, проверка объема абсолютной и относительной аккомодации не в полной мере отражает состояние аккомодативной функции и требует расширения круга соответствующих методов исследования [3]. К тому же представляет интерес комплексное исследование аккомодации путем одновременной оценки ее основных параметров у детей как с миопией, так и с эмметропией.
 

Цель работы – провести комплексное исследование аккомодации у детей с эмметропией и миопией различной степени и оценить возрастную зависимость основных параметров аккомодации.

Материал и методы

На базе Диагностического центра № 7 (глазного) для взрослого и детского населения (Санкт- Петербург) были обследованы 184 ребенка (368 глаз) с миопией в возрасте 7–17 лет: 80 человек (160 глаз) с миопией слабой степени, 60 человек (120 глаз) – средней и 44 человека (88 глаз) – высокой степени. Контрольную группу составили 78 детей без глазной патологии (156 глаз) того же возраста с манифестной рефракцией по данным скиаскопии (0,03 ± 0,03) дптр и остротой зрения без коррекции 1,0. В среднем рефракция у детей с миопией слабой степени составила (2,61 ± 0,06) дптр, с миопией средней степени – (4,82 ± 0,08) дптр и высокой степени – (7,71 ± 0,10) дптр. Среди обследованных преобладали девочки (130 против 54 мальчиков). При этом у девочек миопия средней и высокой степеней встречалась чаще, чем у мальчиков (р < 0,05).

Установлено, что степень миопии участников исследования неодинакова в различных возрастных группах. Так, в младшей школьной группе (7–10 лет) преобладает миопия слабой степени, в средней (11–13 лет) увеличивается количество миопов средней степени, а у представителей старшей школьной группы (14–17 лет) преобладает миопия высокой степени (различия статистически достоверны: р < 0,001). Острота зрения без коррекции у всех обследованных миопов составила 0,18 ± 0,01, а с оптимальной коррекцией – 0,97.

Всем пациентам было проведено офтальмологическое обследование, которое включало в себя визометрию с субъективной рефрактометрией, объективную рефрактометрию методом скиаскопии и авторефрактометрии, исследование положительной части ООА – запаса относительной аккомодации (ЗОА), определение объема абсолютной аккомодации и резервов аккомодации по Дашевскому, компьютерную аккомодографию на приборе Speedy- K, модель MF- 1. Для количественной оценки характеристик аккомодограмм были использованы коэффициенты, разработанные в 2007 году В. В. Жаровым [7] и модифицированные нами в 2011 году. Проведя исследования на большой группе детей, мы определили предварительные значения указанных коэффициентов для различных видов аккомодограмм. Показатель степени напряжения цилиарной мышцы отражает коэффициент аккомодационного ответа (КАО), и в норме его значения – 0,25 ≤ КАО ≤ 0,6. Устойчивый вид аккомодограмма имеет при коэффициенте устойчивости (КУ) ≤0,3. Нарастающий ход столбцов аккомодограммы и постепенность напряжения, выраженное коэффициентом роста (КР), соответствуют значению 0,25 ≤ КР ≤ 0,4 [5].

Статистическое сравнение параметров аккомодации детей в исследуемых группах выполняли с использованием критериев Манна–Уитни, Вальда, медианного критерия хи- квадрат, критерия Крускала–Уоллиса и модуля ANOVA.

Результаты исследования

Установлено, что с увеличением степени миопии ближайшая точка ясного зрения достоверно (р < 0,001) приближается к глазу. Эта тенденция характерна для всех возрастных групп (р < 0,001).
Так, если у эмметропов данная точка находилась на расстоянии (8,11 ± 0,11) см от глаза, то у миопов – на расстоянии (6,53 ± 0,06) см. Причем у детей с миопией слабой степени это расстояние составляло (7,34 ± 0,09) см, с миопией средней степени – (6,15 ± 0,08) см и высокой степени – (5,57 ± 0,04) см. В табл. 1 представлены значения, характеризующие объем абсолютной аккомодации обследованных.

Установлено, что у детей с эмметропией значения ОАА соответствуют возрастным нормам [2] и имеют тенденцию к уменьшению с возрастом (различия статистически значимы между старшей и младшей возрастными группами: р < 0,05). При этом у детей с миопией ОАА во всех возрастных группах оказался меньше, чем у их сверстников с эмметропией (р < 0,001), что демонстрирует рис. 1.

При анализе данного показателя у детей с миопией различной степени выявлена тенденция к снижению ОАА с возрастом, однако достоверной эта разница (p < 0,05) оказалась лишь между детьми старшей группы, с одной стороны, и пациентами младшего и среднего школьного возраста – с другой. Причем ОАА уменьшался с увеличением степени миопии во всех возрастных группах.

Результаты исследования ЗОА у тех же детей представлены в табл. 2. Нами установлено, что ЗОА обследованных детей с эмметропией соответствует нижней границе нормы (3,00– 5,00 дптр) [1] и увеличивается с возрастом (различия статистически достоверны при сравнении ЗОА в младшей и старшей, а также в средней и старшей возрастных группах: р < 0,001). У детей с миопией ЗОА оказался ниже, чем у эмметропов, во всех возрастных группах (р < 0,001) пропорционально степени миопии. При этом у пациентов старшего школьного возраста значения ЗОА оказались выше, чем у младших школьников (различия статистически достоверны между старшей и младшей возрастной группами: р < 0,001).

Значения резерва аккомодации для дали (РА) представлены в табл. 3. Из данных этой таблицы следует, что РА у обследованных нами эмметропов оказался ниже известных возрастных норм [4]. Причем у младших школьников его значения были достоверно ниже (р < 0,01), чем у миопов среднего и старшего школьного возраста, у детей с миопией они были еще меньше, чем у эмметропов (р < 0,001). При этом в каждой возрастной группе миопов РА уменьшался по мере роста степени миопии (различия достоверны только в младшей и средней возрастных группах: р < 0,05).

Ниже анализируются результаты компьютерной аккомодографии, зафиксировавшей различные типы нарушений аккомодационного ответа у детей с эмметропией и миопией. Данное исследование аккомодативной функции дает представление о способности глаза путем напряжения аккомодации фиксировать приближающийся из бесконечности на близкое расстояние объект.

Результаты исследования после обработки на компьютере отображаются на экране прибора Speedy- K, модель MF- 1, в виде гистограмм.

На рис. 2* представлена аккомодограмма, отражающая сбалансированную реакцию цилиарной мышцы. При нормальной работе цилиарной мышцы величина ее напряжения должна не- значительно (на 0,50–1,00 дптр) отличаться от предъявляемого стимула, а показатели плавно и устойчиво нарастать [6]. Показатель выраженности высокочастотного компонента аккомодограммы – коэффициент изменения высокочастотных микрофлуктуаций (КМФ) – не должен превышать 54 усл. ед. [5].

Гистограмма, изображенная на рис. 2, показывает, что глаз нормально отслеживает движущийся объект. КМФ низкий. Усталости глаз нет. Характеристики аккомодограммы при показателях в пределах нормы: коэффициент аккомодационного ответа (КАО) – 0,35–0,60 усл. ед., коэффициент устойчивости (КУ) аккомодограммы – < 0,3 усл. ед., КМФ < 54 усл. ед.

Вместе с тем, анализируя аккомодограммы миопов и эмметропов, мы выявили различные типы нарушений аккомодационного ответа (рис. 3–5). На рис. 3 видно, что глаз не отслеживает движущийся объект. КМФ низкий. Показатели слабой аккомодации: КАО < 0,35 усл. ед., КМФ < 54,00 усл. ед., КУ ≥ 0,3 усл. ед.

Гистограмма на рис. 4 демонстрирует избыточное напряжение аккомодации. Глаз чрезмерно отслеживает движущийся объект. КМФ высокий независимо от положения объекта. Появляется напряжение в цилиарной мышце. Показатели напряженной аккомодации: КАО > 0,65 усл. ед., КМФ > 54 усл. ед., КУ ≥ 0,3 усл. ед.

На рис. 5 изображена аккомодограмма в случае неустойчивой (лабильной) аккомодации. При приближении объекта глаз, наоборот, фокусируется на отдаленном объекте, что приводит к конфликту между положением объекта и положением фокуса глаза. Показатели лабильной аккомодации: КАО = 0,35–0,65 усл. ед., КМФ ≥ 54,00 усл. ед., КУ > 0,3 усл. ед.

Нами установлено, что во всех возрастных группах у эмметропов по сравнению с миопами достоверно преобладают аккомодограммы со сбалансированной реакцией цилиарной мышцы (р <0,001), причем их доля с возрастном ребенка увеличивается (р < 0,001) (рис. 6). Полученные данные соответствуют известным представлениям о «созревании» аккомодационного аппарата [8]. У миопов (независимо от возраста) не зафиксировано достоверных различий в струк- туре аккомодационного ответа.

В табл. 4 представлены данные о некоторых параметрах аккомодограмм (КУ и КМФ) обследованных пациентов. Как видим, не выявлено достоверных различий значений КУ между группами миопов и эмметропов. Не получено также и данных о зависимости КУ от возраста и степени миопии. У всех обследованных пациентов без исключения аккомодограмма отличалась некоторой неустойчивостью (КУ > 0,3 усл. ед.).

Коэффициент изменения высокочастотных микрофлуктуаций обследованных детей во всех группах оказался нормальным (КМФ < 54 усл. ед., р < 0,001). И все же во всех возрастных группах отмечена тенденция к повышению КМФ по мере увеличения степени миопии, а также к росту этого показателя с возрастом у эмметропов (различия, однако, статистически незначимы: p > 0,05).

Заключение

Таким образом, основные параметры аккомодации у детей с эмметропией практически не отличаются от возрастных нормативов, но у миопов они имеют тенденцию к снижению. Повышение возможностей аккомодативной функции ребенка с возрастом согласуется с общими представлениями о «созревании» аккомодационного аппарата. Результаты исследований основных параметров аккомодации у детей с помощью автоматического рефкератометра Speedy- K, модель MF- 1, свидтельствуют о хороших перспективах для внедрения компьютерной аккомодографии в клиническую практику.

Список литературы

1. Аветисов, С. Э. Зрительные функции и их коррекция у детей : руководство для врачей / С. Э. Аветисов, Т. П. Кащенко, А. М. Шамшинова. М. : Медицина, 2005. 872 с.
2. Аветисов, Э. С. Методика клинического комплексного исследования аккомодации : методические рекомендации / С. Э. Аветисов. М., 1976. 31 с.
3. Бабаян, С. А. Аккомодационная способность глаз у детей при эмметропии и миопии : автореф. дис. … канд. мед. наук / С. А. Бабаян. М., 1970. 15 с.
4. Дашевский, А. И. Близорукость / А. И. Дашевский. Л. :Медгиз, 1962. 145 с.
5. Ершова, Р. В. Возможности компьютерной аккомодографии при рефрактометрии у детей // Рефракция- 2011. Перспективы : материалы VIII офтальмологической конференции / Р. В. Ершова [и др.]. Самара, 2011. С. 35–38.
6. Жаров, В. В. Клиническая оценка состояния аккомодации с помощью метода компьютерной аккомодографии /
В. В. Жаров [и др.] // Ерошевские чтения – 2007 : материалы конференции. Самара, 2007. С. 437–440.
7. Жаров, В. В. Компьютерная аккомодография на приборе Speedy- K ver. MF- 1 (Япония) : методические рекомендации / В. В. Жаров [и др.]. Ижевск, 2007. 24 с.
8. Day, M. Refractive group differences in accommodation microfluctuations with changing accommodation stimulus / M. Day [et al.] // Opthalmic and Physiological Optics. 2006. Vol. 1. Р. 88–96.

The characteristic of some parameters of accommodation at children with an emmetropia and a myopia Interest to studying of possibilities of accommodation at children and adults is connected with existence of a large number of unresolved problems in this important area of ophthalmology. Authors analyze results of inspection of accommodation function where along with traditional methods, the new method of research of accommodation – a computer accommodography on the Speedy- K ver. MF- 1 device is used. 184 children at the age from 7 till 17 years from myopia various degree and 78 children of the same age with an emetropia are surveyed. All patients with an emetropia have indicators of absolute, relative accommodation and reserves of accommodation correspond to age norms and decrease at patients with a myopia tend. In the analysis of the accommodation answer received at research by means of the automatic accommodograph Speedy- K ver. MF- 1, it is established that at patients with an emetropia authentically prevailed normal accommodogram and their quantity increases with age. At patients with a myopia, it is not dependent on age, it is not received distinctions on structure of the accommodation answer.

Регина Владимировна Ершова,
врач высшей категории, заместитель главного врача по медицинской части отдела помощи детскому населению СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для детского и взрослого населения»
191028, С.- Петербург, Моховая ул., д. 38
Тел.: (812) 719- 69- 65
E- mail: regidoc@yandex.ru

Владимир Всеволодович Бржеский,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Санкт- Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздравсоцразвития России» (СПбГПМУ)
194100, С.- Петербург, Литовская ул., д. 2
Тел.: (812) 295- 53- 70
E- mail: vvbrzh@ yandex.ru

Виталий Олегович Соколов,
кандидат медицинских наук, главный врач СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для детского и взрослого населения»
191028, С.- Петербург, Моховая ул., д. 38
Тел.: (812) 272- 33- 03
E- mail: tarvos50@rambler.ru

Елена Андреевна Кравченко,
врач- офтальмолог СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для детского и взрослого населения»
191028, С.- Петербург, Моховая ул., д. 38
E- mail: elenakravchenko@bk.ru