В.В. Страхов ¹, Е.Г. Гулидова ², Е.М. Волкова ².
¹ Кафедра глазных болезней Ярославской государственной медицинской академии
² Областная клиническая больница, Ярославль

Цель работы – изучить аккомодационный и гипотензивный эффект ирифрина 2,5 и 10% у миопов с различным тонусом вегетативной нервной системы (ВНС) и на медикаментозных моделях тонуса аккомодации в группе здоровых добровольцев. В 1-й группе пациентов с миопией и определенным тонусом ВНС в возрасте 7–22 лет были назначены инстилляции симпатомиметика ирифрина 2,5% 2 раза в день в течение 10–12 дней. Во 2-й группе пациентов (эмметропы и миопы) 7–23 лет инстиллировали ирифрин 10% в правый глаз и пилокарпин 1% в левый глаз. Выполнено UBM – исследование на медикаментозных моделях аккомодации (пилокарпин 1%, ирифрин 2,5% и ирифрин 10%). При воздействии ирифрина 2,5% отмечено повышение остроты зрения вдаль, ослабление миопической рефракции, отдаление от глаза дальнейшей точки ясного зрения, зафиксированное с помощью UBM, что подтверждает существование аккомодации вдаль, находящейся под контролем симпатической ВНС. При закапывании пилокарпина 1%, кроме изменений ультразвуковой биомикроскопической картины, зафиксировано снижение внутриглазного давления (ВГД). Очевидно, это связано с улучшением оттока через трабекулу. При применении ирифрина 10% также зафиксировано снижение ВГД. Таким образом, в группах пациентов с прогрессированием миопии на фоне высокой нормы ВГД, у которых желательно несколько снизить ВГД, целесообразно использовать препарат, обладающий гипотензивным действием, а именно адреномиметик, обладающий и рефракционным эффектом, особенно у пациентов с ваготонией.

Ключевые слова: аккомодация, гидродинамика, миопия, ирифрин, ультразвуковая биомикроскопия.

Цилиарное тело, осуществляющее две важнейшие функции в глазу – аккомодационную и гидродинамическую, остается все же во многом неизвестным с позиций анатомии и физиологии зрения. Это связано с исключительной сложностью процессов аккомодации и регуляции офтальмотонуса, а также с практически недосягаемым для исследования (кроме ультразвука) топографоанатомическим расположением самого цилиарного тела. Всевозрастающая социальная значимость проблемы возникновения и прогрессирования миопии и участие аккомодации в этом процессе заставляют исследователей постоянно наращивать потенциал изучения аккомодации. Так, наряду с установленной тесной связью возникновения близорукости с ослабленной аккомодацией [1, 2, 11, 14], появились данные об участии в этом процессе активной аккомодации для дали [5, 6, 17]. Результаты последних исследований подтверждают гипотезу о двусторонней иннервации аккомодационного аппарата. Так, при исследовании гистоархитектоники вегетативных нервных терминалей цилиарного тела обнаружено, что наибольшая плотность холинэргических нервных терминалей наблюдается в области меридиональных мышечных волокон, а адренэргических – в области радиальных мышечных волокон [8]. Роль симпатической иннервации в процессе аккомодации изучали с помощью ультразвуковой биомикроскопии на медикаментозных моделях при воздействии холинэргических и адренэргических препаратов, в результате чего выявлен биомеханизм, обеспечивающий активность процесса установки глаза вдаль, связанный с сокращением радиальной мышцы [3, 16, 18, 19].

Участие аккомодации в возникновении миопии связывают не только с ее рефракционным, но и с гидродинамическим эффектом, поскольку увеличение передне-задней оси (ПЗО) глаза при миопии большинство исследователей, по меньшей мере с точки зрения биомеханики процесса, склонны объяснять относительным повышением внутриглазного давления (ВГД) при аккомодационных перегрузках школьников. Более того, именно уровень ВГД, по мнению ряда авторов [10, 12, 13] имеет прямое отношение к прогрессированию миопии. В связи с этим представляется актуальным исследование механизмов взаимодействия аккомодации и гидродинамики глаза. Представляется интересным изучить воздействие на гидродинамику глаза препаратов, влияющих на тонус цилиарной мышцы, т. е. препаратов, активирующих как парасимпатическую (холиномиметики), так и симпатическую (адреномиметики) нервную систему и среди них влияние адреномиметика ирифрина, широко применяющегося в настоящее время в детской практике, на гипотензивный эффект которого практически не обращается внимание. Кроме того, при лечении ирифрином не учитывается общий тонус вегетативной нервной системы (ВНС) [4], непосредственно влияющий на исполнителя аккомодационной функции вдаль – радиальную мышцу. Выяснение степени влияния тонуса ВНС организма на аккомодационную функцию глаза и эффективность лечения симпатомиметиком позволит более обоснованно подойти к профилактике прогрессирования миопии.

ЦЕЛЬ работы – изучить аккомодационный и гипотензивный эффект ирифрина 2,5 и 10% у миопов с различным тонусом ВНС и на здоровых добровольцах с помощью медикаментозных моделей тонуса аккомодации.

Задачи работы: 1) исследование влияния симпатомиметика ирифрина 2,5% на аккомодационную функцию и рефракцию глаза в зависимости от тонуса ВНС; 2) исследование аккомодационного и гипотензивного эффекта тонуса цилиарной мышцы на медикаментозных моделях в группе здоровых добровольцев и у пациентов с прогрессирующей миопией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Всего было сформировано три группы. Первая группа здоровых добровольцев включала 80 человек (160 глаз) в возрасте 17–23 лет, студентов медицинской академии и старшеклассников, все исследуемые имели эмметропию или аметропию слабой степени. Для получения медикаментозной модели напряжения аккомодации вблизи исследуемым в один глаз закапывался пилокарпин 1%, а в другой глаз закапывали ирифрин 10% для меди- каментозного моделирования аккомодации вдаль. У 24 исследуемых этой группы (48 глаз) была выполнена ультразвуковая биомикроскопия (UBM) обоих глаз до закапывания медикаментов (контроль) и через 1,5–2 ч после закапывания, т. е. на медикаментозных моделях аккомодации. Для изучения гидродинамического влияния различных моделей медикаментозных тонусов аккомодации выполнялась тонометрия по Маклакову (10 г) до (в контроле) и через 1,5–2 ч после инстилляции медикаментов. Для оценки степени влияния симпатического отдела ВНС на аккомодационную функцию глаза вдаль была сформирована группа пациентов со стационарной миопией: 30 человек (60 глаз) в возрасте 7–22 лет. Им были назначены инстилляции симпатомиметика ирифрина 2,5% 2 раза в день в течение 10–12 дней.

Для изучения связи уровня ВГД с прогрессированием миопии проведено комплексное обследование 170 пациентов (335 глаз) с прогрессирующей миопией в возрасте 8–23 лет. Дополнительно обследовано 50 человек (100 глаз) в возрасте 15–20 лет с прогрессирующей миопией средней и высокой степени (от -3,5 до -7,0 дптр) на фоне высокого ВГД (24–27 мм рт. ст. по Маклакову). В этой группе исследовалось влияние ирифрина на уровень ВГД.

Офтальмологическое исследование включало визометрию, измерение объема абсолютной аккомодации (ОАА) с помощью аккомодоконвергенц- тренера (АК-1, С.Л. Шаповалов), определение положительного (запас) объема относительной аккомодации (ООА), авторефрактометрию (авто- рефрактометр Humphrey-595) в естественных условиях и в условиях циклоплегии, а также UBM (UBM System 840, Humphrey).

Исходный вегетативный тонус определялся с помощью широко применяемой в педиатрии таблицы, разработанной А.М. Вейном [4].

Расчет основных статистических показателей проводился при помощи лицензионных пакетов программ Excel (Microsoft Office, USA), Statistica 5,5 (StatSoft inc.).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки влияния тонуса симпатического отдела ВНС на аккомодационную функцию глаза и соответствующий рефракционный и визуальный эффект всем пациентам группы стационарной миопии были назначены инстилляции симпатомиметика ирифрина 2,5%. После однократного закапывания ирифрина 2,5% через 10–60 мин наступало расширение зрачка (что является своеобразным маркером его действия), которое сохранялось в течение 4–6 ч после применения. После 12-дневного курса лечения отмечены следующие изменения исследованных параметров (табл. 1).

В среднем произошло ослабление миопической рефракции на 0,33 (0,26–0,40; <0,05) дптр. Кроме того, отмечалось достоверное увеличение запаса относительной аккомодации (ЗОА) на 0,77 (0,52–1,04; <0,05) дптр. Повышение ОАА произошло в среднем на 0,68 (0,34–0,86; <0,05) дптр в основном за счет отдаления от глаза дальнейшей точки ясного зрения (PR) на 2,97 (1,82–3,66; <0,05) см.

Таким образом, при воздействии симпатомиметического препарата получен аккомодационный ответ, который выражался в незначительном, но достоверном повышении остроты зрения вдаль, некотором ослаблении миопической рефракции и отдалении от глаза дальнейшей точки ясного зрения. Этот ответ аккомодационного аппарата был зафиксирован при помощи UBM (рис. 1). Так, после инстилляции симпатомиметического препарата наряду с расширением зрачка, отмечалось уменьшение объема короны цилиарного тела, ее смещение к корню радужки и увеличение расстояния до экватора хрусталика.

Это подтвердило положение о двойной регуляции работы аккомодационного аппарата глаза с активной двигательной ролью не только парасимпатической, но и симпатической части цилиарной мышцы [3, 16]. Такой ответ сравним с действием циклоплегика, приводящего к уменьшению и даже снятию тонического напряжения парасимпатической иннервации мышечных волокон цилиарной мышцы, и, следовательно, высвобождению из-под его влияния мышцы-антагониста с радиальной направленностью, имеющей симпатическую иннервацию. Именно по такому биомеханизму работают мышцы радужки, регулирующие ширину зрачка. Воздействие ирифрина, по-видимому, напрямую стимулирующего сим- патическую радиальную мышцу Иванова, показывает, что этот биомеханизм является родственным эффекту расширения зрачка при закапывании адреномиметика.

Кроме того, нами было зарегистрировано увеличение ЗОА в среднем на 0,77 дптр. Мы склонны рассматривать это как восстановление тонического баланса двух мышечных групп цилиарного тела, находящихся под влиянием различных отделов ВНС. В некотором смысле, повышение ЗОА на 0,77 дптр – это зеркальное отображение увеличения объема аккомодации вдаль под действием ирифрина. Таким образом, можно предположить, что активация аккомодации для дали симпатомиметиком приводит к восстановлению тонуса и парасимпатической части цилиарной мышцы.

В зависимости от тонуса ВНС при применении ирифрина 2,5% у пациентов с нормо- и ваготонией установлен статистически значимый (p<0,05) аккомодационный и рефракционный эффект, а у симпатикотоников достоверных различий по всем исследуемым параметрам как вдаль, так и вблизь не было выявлено (p>0,05). Мы не получили эффекта у пациентов симпатикотоников, так как у них, по-видимому, симпатическая часть ресничной мышцы оказалась активной естественным образом через повышенный общий тонус симпатического отдела ВНС, и дополнительная стимуляция цилиарной мышцы ирифрином 2,5% не приводила к ожидаемому аккомодационному ответу.

При исследовании тонического состояния аккомодативного аппарата под медикаментозным воздействием, проведенном в группе здоровых добровольцев с помощью UBM, зафиксировано изменение тонического состояния аккомодационного аппарата, как при закапывании холиномиметика (медикаментозная модель тонуса аккомодации вблизь), так и при воздействии симпатомиметика (медикаментозная модель аккомодации вдаль). На рис. 2 представлены две медикаментозные модели аккомодации в парных глазах одного человека.

Типичная ультразвуковая биомикроскопическая картина медикаментозной модели аккомодации для близи (инстилляция раствора пилокарпина гидрохлорида 1%): корона цилиарного тела смещается вперед и к центру, т. е. к оптической оси глаза по направлению к экватору хрусталика, объем ее возрастает. Кроме того, по сравнению с контролем выявлено уменьшение глубины передней камеры, сужение зрачка, уменьшение просвета орбикулярного пространства, увеличение просвета презонулярного пространства, уменьшение иридокорнеального угла (α), сужение супрацилиарного пространства (СЦП). Типичная ультразвуковая биомикроскопическая картина медикаментозной модели аккомодации вдаль (инстилляции раствора ирифрина): корона цилиарного тела смещается в направлении от экватора хрусталика, по сравнению с контролем глубина передней камеры увеличивается, зрачок расширяется, просвет орбикулярного про- странства увеличивается, просвет презонулярного пространства уменьшается, иридокорнеальный угол увеличивается (α), супрацилиарное пространство (СЦП) расширяется.

Для тонометрического контроля различных медикаментозных тонусов аккомодации проводили тонометрию по Маклакову (160 глаз). После инстилляции раствора пилокарпина (медикаментозная модель аккомодации для близи) ВГД снизилось в 81,3% случаев в среднем на 1,8 мм рт.ст, не изменилось у 18,7%. После инстилляции ирифрина 2,5% зафиксировано снижение ВГД у 77,5% обследуемых в среднем на 0,75 мм рт.ст. и в 22,5% оно не изменилось (табл. 2).

Кроме того, мы исследовали влияние ирифрина на уровень ВГД в группе пациентов с прогрессирующей миопией на фоне высокой нормы ВГД (24–27 мм рт.ст. по Маклакову). Зафиксировано снижение ВГД после инстилляции ирифрина у 76% обследуемых. Ирифрин 2,5% снизил ВГД в среднем на 0,77 мм рт.ст. (табл. 3).

Таким образом, в ответ на закапывание холиномиметика пилокарпина, приведшего к заметным изменениям ультразвуковой биомикроскопической картины аккомодативного и гидродинамического аппарата глаза, зафиксировано вполне ожидаемое снижение ВГД. Очевидно, это связано с улучшением оттока через трабекулу [15]. Вместе с тем, в ответ на закапывание препарата совсем другой фармакологической группы, а именно, симпатомиметика ирифрина, также зафиксировано снижение ВГД, хотя в меньшей степени, чем после пилокарпина. Биомеханизм такой гидродинамической реакции представляется нам следующим образом. В ответ на повышение тонуса симпатической нервной системы под действием ирифрина происходит соответствующее сокращение симпатически иннервируемых волокон радиальной порции цилиарной мышцы, сухожилия которой структурно связаны с увеальной порцией трабекулы [9]. Это приводит к натяжению увеальной порции трабекулы и расширению межтрабекулярных пространств. Это в свою очередь приводит к облегчению прохождения внутриглазной жидкости (ВГЖ) вдоль трабекулы и далее паратрабекулярно в межмышечные пространства радиальной мышцы короны цилиарного тела. Таким образом, активируется увеальное направление тока ВГЖ из передней камеры. Подобный механизм активации оттока водянистой влаги из передней камеры, но уже в синусном направлении, хорошо известен как механизм «цилиарная мышца – склеральная шпора – трабекула», работающий при аккомодации вблизь через натяжение корнеосклеральной порции трабекулы. Следовательно, аккомодативное участие в оттоке ВГЖ осуществляется посто- янно: и при аккомодации вдаль, и при аккомодации вблизь. Кроме того, в снижении ВГД может иметь значение сосудосуживающий эффект ирифрина с некоторым угнетением продукции ВГЖ.

Для изучения связи уровня ВГД с прогрессированием миопии исследования проведено комплексное обследование 170 пациентов (335 глаз) с прогрессирующей миопией (третья группа). Результаты, полученные в нашей клинике, совпадают с данными других авторов, отмечавших прогрессирование миопии на фоне высокой нормы ВГД у 25–35% пациентов [10, 12]. По нашим данным [7], прогрессирование близорукости может протекать у 31,8% обследованных на фоне высокой нормы ВГД (24–27 мм рт.ст.), у 48,2% пациентов на фоне средней нормы (20–23 мм рт.ст.) и у 20,0% пациентов даже на фоне низкой нормы ВГД (15–19 мм рт.ст.). При этом быстрое прогрессирование близорукости (более 1,0 дптр в год с увеличением ПЗО более, чем на 0,3 мм в год) наблюдалось в подгруппе с высокой нормой ВГД в 68% случаев, а при средней норме ВГД значительно реже – в 42% случаев. Таким образом, в группах пациентов с прогрессированием миопии на фоне высокой нормы ВГД желательно несколько снизить ВГД, т. е. использовать препарат, обладающий гипотензивным действием. Причем представляется, что у таких пациентов целесообраз- но применить именно адреномиметик, который не имеет прямого отношения к  повышению тонуса парасимпатических волокон цилиарной мышцы, вызывающего сдвиг рефракции в миопическую сторону. Значит, в группе пациентов с прогресси- рующей миопией на фоне высокой нормы ВГД, по-нашему мнению, показано применение ирифрина не только с рефракционной, но и с гипотензивной целью, особенно пациентам с преобладанием парасимпатического тонуса ВНС, т. е. ваготоникам.

ВЫВОДЫ

1. Воздействие симпатомиметика ирифрина 2,5% связано с ослаблением миопической рефракции и отдалением дальнейшей точки ясного зрения, что подтверждает существование аккомодации вдаль, находящейся под контролем симпа- тической ВНС.
2. Аккомодационный и рефракционный эффект при применении ирифрина 2,5% наиболее выражен у пациентов, имеющих относительный дефицит симпатических реакций, т. е. у нормо- и ваготоников.
3. Инстилляция симпатомиметика ирифрина 2,5% приводит к снижению ВГД как у эмметропов (79,2%) в среднем на 0,73 мм рт.ст., так и у пациентов с прогрессирующей миопией (77,7%) в среднем на 0,78 мм рт.ст.
4. В группе пациентов с прогрессирующей миопией на фоне высокой нормы ВГД показано применение ирифрина 2,5% с гипотензивной целью.

Литература

1. Аветисов Э.С. Близорукость. М. 2002.
2. Бржеский В.В., Воронцова Т.Н., Ефимова Е.Л., Прусинская С.М. Некоторые аспекты медикаментозного лечения привычно- избыточного напряжения аккомодации у детей // Российский общенациональный офтальмологический форум. М. 2008. С. 9–13.
3. Бузыкин М.А. Ультразвуковая анатомо-физиологическая картина аккомодационного аппарата глаза у лиц молодого возраста in vivo: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Санкт- Петербург, 2005.
4. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. М., Мед. информационное агентство. 2000. 752 с.
5. Волков В.В., Страхов В.В. Об аккомодации вдаль и очках, сберегающих возможность ее активного использования близоруким глазом в области дальнего видения // Вестник офтальмологии. 2007. № 1. С. 12–15.
6. Волкова Е.М. Влияние тонуса вегетативной нервной системы на функциональное состояние аккомодации при миопии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. С.-Петербург. 2007.
7. Гулидова Е.Г. Аккомодативная регуляция гидродинамики глаза при прогрессирующей миопии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. С.-Петербург. 2011.
8. Деев Л.А., Абросимов С.Ю., Молоткова И.А. Гетерогенность распределения адренэргических и холинэргических нервных терминалей цилиарной мышцы в норме и при патологии (глаукома) // Актуальные вопросы современной биологии и медицины. Смоленск, 1996. С. 110–112.
9. Золотарев А.В. Концепция патогенеза первичной открытоугольной глаукомы // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. М. 2000. Ч. 1. C. 131.
10. Кондратенко Ю.Н. Лечение и профилактика прогрессирующей близорукости на основании гипотезы рефрактогенеза человеческого глаза: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 1990. С. 22.
11. Кузнецова М.В. Причины развития близорукости и ее лечение. М. Медэкспрессинформ. 2004. 168 с.
12. Лапочкин В.И. Офтальмотонус миопических глаз: статистическая оценка и роль в формировании приобретенной миопии // Вестник офтальмологии. 1997. № 5. С. 20 – 23.
13. Лапочкин В.И. Приобретенная близорукость: диагностика, клиника, лечение: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1998. 43 с.
14. Левченко О.Г. Патогенетические особенности близорукости и ее течение у детей и подростков: Автореф. дис. …докт. мед. наук. М. 1984.
15. Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицина, 1995. 256 с.
16. Страхов В.В., Суслова А.Ю., Бузыкин М.А. Аккомодация и гидродинамика глаза // Клиническая офтальмология. 2003. № 2. С. 52–55.
17. Страхов В.В., Минеева Л.А., Гулидова Е.Г. Экспериментальное клиническое обоснование активной аккомодации вдаль // Матер. XII съезда офтальмологов Украины. 2010. Одесса, С. 272–273.
18. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. М.: Медицина, 1998. 416 с.
19. Marchini G., Babighian S., Tosi R., Bonomi L. Effects of 0.2% brimonidine on ocular anterior structures // J Ocul Pharmacol Ther 1999. V. 15, N 4. P. 337–344.