#

Ваш город:

Специалистам

АСТЕНОПИЯ (часть 4). Проскурина Ольга Владимировна


АСТЕНОПИЯ (часть 4)


Проскурина Ольга Владимировна
Доктор медицинских наук 



 ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России


Пути профилактики и лечения астенопии. Функциональная реабилитация при астенопии.


При астенопии назначают тренировочные упражнения, оптико-рефлекторной тренировки, другие виды аппаратного лечения, рефлексотерапию, мануальную терапию, массаж, санаторно-курортное лечение. 



Тренировки на работе и дома. Много копий было сломано в отношении таких тренировок. Упражнения по развитию подвижности, перевод взора с дальнего расстояние на ближнее, цель их одна – релаксация, попытка отвлечь пациента от его интенсивной зрительной нагрузки. Если пациент поставил себе задачу каждые 2 часа или каждый час делать тренировки, безусловно, это будет сопровождаться удалением от экрана, от текста, от любой зрительной задачи, и кратковременным отдыхом. Поэтому любые упражнения, которые выполняет пациент в течение своего рабочего дня,  должны всячески приветствоваться, но сильно завышать их значимость не стоит.



При астенопии традиционно назначают, упражнение с меткой на стекле, которое при простоте исполнения дает хороший функциональный результат. Упражнение должно выполняться с коррекцией для дали. Выполнять это упражнение без коррекции или в пресбиопических очках абсолютно бессмысленно. Упражнение с домашним аккомодотренером также весьма эффективно для восстановления аккомодации. Оно может выполняться как монокулярно, так и бинокулярно. Каждое занятие должно продолжаться не более 2-3 минут, а не 10 минут, как рекомендовано большинством руководств. При грубых нарушениях аккомодации тренировки стоит начинать с упражнений с меткой на стекле, и только при некотором улучшении аккомодационной функции переходить к занятиям с домашним аккомодотренером, еще лучше начать с функционального (аппаратного) лечения.



Оптико-рефлекторные тренировки и другие виды аппаратного лечения. К такого рода тренировкам относятся: плеоптическое лечение; восстановление аккомодации и конвергенции; ортоптика; диплоптика.


Плеоптическое лечение направлено на восстановление остроты зрения при амблиопии.


Вопрос: Какова эффективность плеоптического лечения при астенопии?


Ответы из зала: Неэффективная, низкая, нулевая. 

 

К сожалению, в практике бывают случаи, когда в комплексном лечении астенопии и прогрессирующей близорукости (в особенности в коммерческих организациях) назначают плеоптическое лечение. Делать этого категорически нельзя, поскольку любые упражнения по развитию зрения неизменно будут вести к усилению рефракции. На слайде представлены данные, полученные Натальей Алексеевной Тарасовой (НИИ им. Гельгольца, Москва). Она сравнила эффективность разных функциональных методов лечения для профилактики прогрессирования близорукости. В оцениваемую группу вошли также пациенты, которым в связи с прогрессирующей близорукостью проводилось плеоптическое лечение. На слайде эта группа выделена красным столбиком. В течение 6 месяцев после проведенного плеоптическеого лечения в этой группе отмечалось значительное увеличение циклоплегической рефракции. Проведенное плеоптическое лечение стимулировало рост близорукости более чем на 0,8 диоптрии. Поэтому любое плеоптическое лечение при астенопии и миопии противопоказано.


Ортоптика. Это способ восстановления бинокулярного зрения в условиях гаплоскопии. К ортоптике относятся все упражнения, которые выполняют с помощью синоптофора. При астенопии показаний к выполнению таких упражнений нет.


Диплоптика. Для лечения бинокулярных нарушений при астенопии используют диплоптику. Диплоптика – тренировки бинокулярного зрения и фузионных резервов в свободном пространстве.  

 

Функциональное лечение. Аппаратное лечение весьма эффективно при астенопии. На слайде представлены данные Галины Леонидовны Губкиной. Это результаты функционального лечения, а именно лазеростимуляции цилиарной зоны. Оценены изменения значений ЗОА. Эти данные убедительно доказывают, что эффект от функционального лечения есть, но к сожалению, он не пожизненный. В процессе функционального лечения запасы относительно аккомодации в течение 5 дней значительно повышаются, потом их уровень в течение всего периода лечения остается стабильным. При оценке запасов в отдаленные сроки обнаруживается, что через 10 дней от начала лечения запас относительно аккомодации сильно повышается по сравнению со значением до лечения. После окончания курса, в течение первого месяца от начала лечения увеличение ЗОА продолжается. К третьему месяцу отмечается тенденция к уменьшению запасов относительной аккомодации, они снижаются чуть менее, чем на половину. К концу 6 месяца ЗОА снижаются значительнее, но обратите внимание, они все-таки не достигают значений до лечения. Если в этот период, через 6 месяцев от первого курса лечения снова повторить функциональное лечение, то через год функциональный результат остается высоким. Эти данные обосновывают необходимость проведения функционального лечение курсами, с интервалом в 6 месяцев, а в особо тяжелых случаях возможно и чаще.


Оптико-рефлекторные тренировки. Упражнения со сменными линзами по методу Аветисова-Мац весьма эффективны, но имеют один существенный недостаток — требуют участия квалифицированного персонала, что сейчас большая редкость. Методика упражнения проста, но до сих пор не автоматизирована. 



Чаще используют оптико-рефлекторные тренировки по методу дивергентной дезаккомодации. При отрицательной конвергенции - дивергенции аккомодация переходит в связанную с ней дезаккомодацию. Это явление получило название дивергентной дезаккомодации. В свое время профессор А.И. Дашевский на основе этого феномена разработал способ тренировки дивергентной дезаккомодации, который обычно так и называется — по-Дашевскому.


Способ основан на следующих положениях. При эмметропии призма основанием к носу не влияет на остроту зрения. При некорригированной гиперметропии (по-Дашевскому — при ложной эмметропии) призмы основанием к носу будут снижать остроту зрения вследствие связанной с дивергенцией дезаккомодации. И только при ложной миопии (во всех случаях, когда манифестная рефракция оказывается сильнее циклоплегической) приставление к глазу призм основанием к носу, будет повышать остроту зрения.



Разработанная А.И. Дашевским методика весьма трудоемка. К счастью, нашлись люди, которые автоматизировали эту методику, и разработали офтальмомиотренажер-релаксатор «Визотроник». Тренировки с помощью этого прибора существенно улучшают аккомодационную способность.



На следующем слайде представлен рисунок из книги профессора В.В. Жарова. Это аккомодограмма пациента со спазматической формой аккомодационной астенопии до и после тренировок на аппарате «Визотроник». До лечения аккомодограмма нерегулярная и окрашена преимущественно в красный цвет, после лечения аккомодограмма близка к нормальной. 



В комплексном лечении астенопии могут быть использованы тренировки на аппаратах Оксис, Ручеек и пр. Эти приборы недорогие и могут быть использованы не только амбулаторно, но и в домашних условиях. 



Другие виды аппаратного лечения. Для удобства разделяют оптико-рефлекторные тренировки и другие виды аппаратного лечения. Когда говорят об оптико-рефлекторных тренировках, имеют в виду активное воздействие на аккомодацию. Если говорят о других видах аппаратного лечения, имеют в виду пассивное воздействие. Именно так работает метод лазер-стимуляция цилиарной зоны. 


Лечение проводят с помощью прибора Магдел-09. Это методика, позволяет добиться улучшения аккомодационной способности. Ниже представлены данные, полученные до и после использования лазер- стимуляции у пациентов с астенопией. На первом графике видно существенное повышение некорригированной остроты зрения у пациентов после курса лазер-стимуляции, что всегда позитивно оценивается пациентами, но не служит целью лечения. Цель лечения – восстановление аккомодации. Именно это и происходит в результате лазер-стимуляции. Запасы (голубые столбики) и объем абсолютной аккомодации (желтые столбики) существенно повышаются в результате лечения.



Для лечения астенопии используют инфразвуковой пневмомассаж с кардиоимпульсом либо обычный. Пациенту на глаза надеваются герметические очки, под которыми создается сжатие/разряжение воздуха, в некоторых аппаратах, синхронизированное с кардиоимпульсом в противофазе. Когда сердце сокращается, кровь в сосудах нагнетается, в очках создается разряжение воздуха – сосуды форсированно наполняются кровью. 



И наоборот, во время диастолы происходит сжатие воздуха – кровь «выдавливается» из сосудов. Такое форсированное кровоснабжение, дает хороший функциональный результат.

 


К сожалению, прибор сейчас не выпускается.


В наших исследованиях наилучший функциональный результат у пациентов с явными признаками компьютерного зрительного синдрома был получен при комплексном применении инфразвукового пневомассажа (5 процедур), транскреальной лазер-стимуляции (10 процедур) и инстилляций 2,5%-ного Ирифрина перед процедурами. В работах разных авторов было показано, что наилучший функциональный результат достигается сочетанным применением функционального лечения и альфа-адреномиметиков. 



На слайде представлены данные, полученные разными авторами: функциональное лечение (моно) повышает аккомодационную функцию достаточно существенно, инстилляции Ирифрина так же повышают аккомодацию. Однако наилучший функциональный результат достигается сочетанным применением функционального лечения и альфа-адреномиметиков. 


При астенопии у пациентов с гиперметропией слабой степени и эмметропией результате комплексного лечения повысился объем абсолютной аккомодации (голубые столбики) Это произошло за счет приближения к глазу ближайшей точки ясного зрения (желтые столбики) и за счет отдаления от глаза дальнейшей точки ясного зрения (красные столбики). Запасы относительной аккомодации так же существенно повысились (синие столбики).


Аналогичная картина наблюдалась у пациентов с миопией. Мы видим, что объем аккомодации увеличился (голубые столбики), после лечения дальнейшая точка ясного зрения отдалилась от глаза (желтые столбики), а ближайшая точка ясного зрения приблизилась к глазу (синие столбики). По данным Н.А.Тарасовой, которая сравнила несколько методик комплексного воздействия на аккомодацию, наилучший функциональный и рефракционный результат достигается сочетанным применением лазер- стимуляции цилиарной зоны, тренировок с использованием прибора Визотроник и магнитотерапии. Рефракционный результат – это стабилизации близорукости, функциональный результат – это повышение аккомодационной способности.



Транссклеральная электростимуляция дает хорошие результаты. Однако нам пришлось отказаться от этого метода, поскольку метод контактный, пациенту приходиться на глаз надевать линзу, а результат такой же, как, например, от лазер-стимуляции цилиарной зоны - бесконтактного метода. Кроме того, в некоторых случаях электростимуляция дает выраженный транзиторный спазм аккомодации: на 2-3 дня усиливается рефракция, возникают болезненные ощущения.


 

Цветоимпульсная терапия. В основу метода положено ритмическое воздействие электромагнитных волн на психоэмоциональное соматическое состояние через центральную вегетативную нервную систему.

 

На наш взгляд производителями возможности этого прибора завышены. Однако, В.В. Жаровым цветоимпульсная терапия рассматривается, как один из наиболее эффективных способов воздействия на аккомодацию при астенопии.


Профессор И.Г. Овечкин, попытался выявить идеальный метод восстановления аккомодации. В таблице выделено несколько колонок наиболее важных факторов: повышение функций после лечения, возможность индивидуализации, длительность курса лечения, сложность методики, методика не должна давать осложнений, должна давать длительный эффект и сочетаться с другими методами. Последняя строчка это некий идеальный метод. К идеальному методу, по мнению профессора Овечкина, приближается лазер-стимуляция цилиарной зоны, и рефлексотерапия. А оптические тренировки получили всего 1 плюс по возможности индивидуализации. На наш взгляд оптические тренировки могли бы в этом списке быть и в числе первых. 



Диплоптическое лечение назначают, если имеются признаки декомпенсации фории. Индуцировать экзофорию для близи может слабость конвергенции, некорригированная миопия, гипокоррекция миопии, избыточная аддидация.


Поскольку часто причиной фории служит неадекватная коррекции рефракционных нарушений, в частности недокорригированная миопия, лечение этого состояние начинается с исследования рефракции и уточнения коррекции. Влияние аметропии на гетрофорию оценивают через месяц после ношения уточненных очков, компенсирующих аметропию. Если форию выявляют при эммитропии, функциональное лечение назначают немедленно. Декомпенсированная гетерофория хорошо реагирует на упражнения. Лучше всего экзофория, чуть хуже эзофория. Хуже всего гиперфория. При любой гетрофории призматическая коррекция назначается, когда исчерпаны все возможности функционального лечения. К хирургическому лечению фории прибегают, когда ее величина составляет более 10 градусов. Я обращаю ваше внимание, не призменный диоптрий, а более 10 градусов.


Для преодоления экзофории назначают тренировки конвергенции и упражнения по развитию положительных фузионных резервов: упражнения по методу диссоциации, бинариметрию, упражнения с призмами нарастающей силы.


Для тренировок конвергенции используют бинокулярные упражнения с домашним аккомодотренером. Можно использовать методику представленную на нижнем рисунке. Просят пациента вырезать белую полоску шириной примерно 5-6 см. На полоске рисуют кружочки 0,5-0,7 см в диаметре, эти кружочки соединяют палочками. Устанавливает полоску на верхнюю губу, просят пациента сначала смотреть на дальний кружочек, а потом на кружочки более близкие к глазу, просят пациента удерживать фиксируемый кружок одиночно видимыми. 

 


Какие фузионные резервы ослабленные при экзофории?


Совершенно верно – положительные фузионные резервы ослаблены при экзофории, соответственно, при эзофории ослаблены отрицательные фузионные резервы. Сегодня мы говорим об экзофории, потому что мы  решили, что эзофория – это все-таки пограничная ситуация, которая не входит в рамки астенопии.

 


Куда должно быть направлено основание призмы для компенсации экзофории? К носу.


А куда должно быть направлено основание призмы для тренировок положительных фузионных резервов при экзофории?


Очевидно, что для тренировок основание призмы должно быть направлено к виску.


Как мы можем тренировать фузионные резервы? При экзофории представляют к глазу призмы основанием к виску, призмы нарастающей силы. Просят пациента фиксировать какой-то объект, который находится на определенном удалении от глаза, добиваются с помощью призм раздвоения этого объекта, а потом заставляют преодолевать это двоение и сливать объекты в единый зрительный образ. Надо сказать, что это упражнение достаточно сложное для пациента и для того, кто его проводит. И часто делается в амбулаторных условиях, однако, ничего нам не мешает назначить это упражнение пациентам для домашних тренировок.



До вчерашнего дня мне представлялось это достаточно сложной задачей. Где взять пациенту призмы? У нас для лечения есть набор призм, у наших пациентов его нет. В Интернете обнаружился глазной тренажер Тонус, который состоит из 3 призм разной оптической силы. Правда, призмы небольшие, до 6 или до 10 призменных диоптрий. Пациент может набор этих призм приобрести, а мы можем подробно описать методику (в инструкции тоже все правильно написано) и назначить пациенту в домашних условиях такое простое упражнение, которое обладает высокой эффективностью. Среди методов диплоптики, пожалуй, нет другого более эффективного способа. В устройстве «Тонус» призма предусмотрительно окрашена в оранжевый цвет, чтобы вызвать еще большее разобщение, а также для удобства выполнения этого упражнения. 



Вы можете назначить вашим пациентам упражнения по методу диссоциации с использованием либо обычного цветотеста для близи (ПОЗБ), либо используя прибор Форбис. В приборе Форбис имеется 3 типа разделителей полей зрения: красно-зеленый (к которому мы привыкли), растровый и поляроидный. Перед глазом пациента устанавливают, в зависимости от типа фории, положительные или отрицательные линзы с целью вызвать разобщение, которое пациент должен преодолеть.


Если Вы назначаете упражнение по методу диссоциации, а у Вас пациент с экзофорией, какие линзы Вы будете использовать? Плюсовые или минусовые?


Используют плюсовые линзами под контролем бинокулярного зрения и каждый день сила этих линзы должна нарастать. С помощью плюсовых линз уменьшают стимул к аккомодации и, соответственно, аккомодационную вергенцию. Пациенту приходится преодолевать возможное двоение за счет фузионной вергенции – тренировка положительных фузионных резервов. В приборе Форбис максимальная сила плюсовой линзы составляет 6,0 дптр. 


Метод диссоциации высокоэффективная методика. Может применяться в амбулаторных условиях.


Бинариметрия - метод, который может использоваться амбулаторно или самостоятельно пациентом. Метод чрезвычайно трудный, поскольку требует от пациента особого внимания и сосредоточенности. 


На слайде метод изображен схематично (вид сверху). Два глазика, по середине - два головастика, у одного хвостик направлен вверх, у другого вниз. Объект фиксации, в данном случае – солнышко. Смысл упражнения состоит в том, чтобы пациент фиксировал свое внимание на объекте фиксации, в данном случае – солнышке, а внимание на этих двух головастиках. Что произойдет? Вследствие некоторой дивергенции зрительных осей по отношению к головастикам (внимание на головастиках, а взор на солнышке), головастики раздваиваются – их станет четыре (второй рисунок). В задачу пациента входит – соединить двух средних головастиков в один с двумя хвостиками направленными вверх и вниз. При этом взор, по-прежнему, удерживать на солнышке, а свое внимание на головастиках, которых после слияния двух средних становится ни два, ни четыре, а три. Хвостики – это метод контроля. Меняя размер этих фигур (головастиков),  меняя расстояние от глаза до объектов слияния и фиксации, добиваются натренированности. Метод трудный, метод высокоэффективный. После нескольких тренировок в амбулаторных условиях (для ознакомления с методикой) может выполняться пациентом самостоятельно в домашних условиях.


И последнее – к сожалению, все больше и больше наших пациеантов с астенопией имеют признаки оптиконеврозов. Довольно часто астенопия сопровождается разными психосоматическими симптомами, эмоциональное восприятие астенопии имеет большую значимость. Мы должны учитывать это и первое, что должен сделать врач - это с пациентом поговорить. Это, довольно часто, улучшает состояние пациента. К сожалению, выраженное проявление эмоциональных расстройств мешает пациенту жить и эффективно работать. Некоторые пациенты нуждаются в помощи психолога, для разрешения житейских ситуаций. При очевидных психосоматических расстройствах пациент должен быть направлен к врачу – психотерапевту. Обращение к психологу или врачу-психотерапевту в России, в отличие от других стран, не в традиции и такое предложение, обычно, отвергается. Что можем сделать мы? Мы можем попытаться мягко воздействовать на ситуацию медикаментозно. 

 

Ниже перечислены препараты, которые мы назначаем, и от которых получаем неплохой результат. Мы не говорим о крайних степенях оптиконеврозов, когда присутствуют очевидные психосоматические расстройства. 





Адаптол – это седативное, ноотропное средство, может применяться от нескольких дней, до 2-3 месяцев, препарат достаточно легкий, не тормозит пациентов, они прекрасно себя чувствуют.


Анвифен – тоже ноотропное средство, обладает некоторым транквилизирующим действием, снимает тревожность.


Глицин – аминокислота. Мы можем назначить Фенибут. Гомеопатический препарат Тенотен. Анксиолитик Грандоксин. 


Заключение.


Астенопия – состояние, вызванное значительной зрительной нагрузкой и существенно ухудшающее зрительную работоспособность и качество жизни. Клиническая картина астенопии может быть весьма разнообразной. Общее, что объединяет все виды астенопии – большое количество жалоб, разной степени и устойчивости, расстройство зрительных функций, отсутствие органических поражений со стороны глаза. При обычном рутинном исследовании патологические изменения, зачастую, не выявляются.


Для диагностики астенопии часто требуются дополнительные измерения аккомодации, конвергенции, фории, циклоплегической рефракции и пр.


Независимо от типа астенопии любое лечебное воздействие начинают с подбора адекватной оптической коррекции. В комплексном лечении используют медикаментозное и аппаратное лечение, диплоптику, общеукрепляющие процедуры.


Полностью избавиться от симптомов астенопии довольно сложно, а в некоторых случаях невозможно. Однако, исправление рефракционных нарушений, воздействие на аккомодацию, конвергенцию и общее состояние позволяет существенно уменьшить симптомы астенопии, восстановить зрительную работоспособность и улучшить качество жизни наших пациентов. 

Комментарии пользователей:

Другие комментарии

Оставьте комментарий:


ВАША ОЦЕНКА:


This is a captcha-picture. It is used to prevent mass-access by robots. (see: www.captcha.net)

Зрение. Устройство глаза
www.eye-focus.ru

#

Орган зрения
www.organum-visus.com