Специалистам

Что такое аккомодация вдаль?

Иомдина Елена Наумовна, профессор


МНИИ глазных болезней имени Г.Гельмгольца
Образовательный проект СЕНТИСС

Механизмы аккомодации: существует ли аккомодация вдаль?

Здравствуйте, уважаемые доктора.

В адрес Экспертного совета ЭСАР до сих пор приходят вопросы, связанные с механизмом аккомодации для дали и сегодня мне показалось правильным коротко остановиться на механизмах аккомодации вообще, потому что без этого не будет понятен механизм аккомодации для дали.

И как всегда мы начинает «от печки», от механизма, предложенного Гельмгольцем, который считал что в глазу происходит следующее



И надо сказать, что за последние 150 лет кардинально наши представления об аккомодации для близи не изменились. Единственно что, у Гельмгольца шла речь о цилиарной мышце, цилиарных волокнах и хрусталике, а сейчас обсуждается много других структур глаза, которые могут в той или иной степени тоже участвовать в механизме аккомодации. Но все-таки в качестве главных структур рассматривается мышечно-связочный аппарат хрусталика, сам хрусталик и хориоидея. Остальные в тои или иной степени могут дополнять этот механизм и играть некую роль, но далеко не главную.


Важный вопрос состоял в том, за счет чего меняется кривизна хрусталика, за счет чего меняется вообще оптическая система, чтобы мы могли в фокусе иметь объект, на который мы смотрим.

И здесь очень важным был вопрос – с чем связано изменение кривизны хрусталика. То ли форма хрусталика меняется за счет упругих сил, которые могут себя проявить, если меняется воздействие на них связочного аппарата, или есть какие-то экстракапсулярные воздействия, которые каким то образом «растягивают» хрусталик, «сжимают» его или делают на его поверхности какую-то дополнительную линзочку, как Шахар говорил.

Ответить на эти вопросы помогли те современные технологии, которые в последние годы появились в нашем распоряжении, методы визуализации и методы объективного исследования аккомодации, аккомодографы. Эти технологии во многом помогли нам разобраться в методах аккомодации. Это и ультразвуковая биомикроскопия, и ОСТ, и МРТ, и Шампфлюг…

Так вот, уже довольно давно, в 1998 году, известный американский специалист по аккомодации Адриан Глассер провел эксперимент на обезьянах, удалил у них радужку и с помощью ультразвуковой биомикроскопии смотрел, что происходит внутри глаза, каким образом меняется соотношение внутриглазных структур на высоте аккомодации. И вот он увидел, что у человекообразных обезьян на высоте аккомодации расстояние между экватором хрусталика и цилиарным телом увеличивается. Тем самым он доказал, что имеет место именно внутрихрусталиковый механизм аккомодации, то есть форма хрусталика изменяется за счет его упругих сил. И соответственно, они могут проявить свое действие из-за того, что меняется натяжение цилиарных волокон.

На этом слайде результаты того же самого эксперимента, подтвержденного на людях, на близнецах альбиносах. Получен тот же результат.

Получается, что центральное действующее лицо аккомодации, главный персонаж, это хрусталик. Поэтому к нему тоже были применены новые методы визуализации. Хорошо видна слоистая структура хрусталика, формирование ядра, которое формируется, как оказалось, еще до рождения, и младенец рождается уже с ядром, просто оно маленькое и прозрачное. С возрастом происходят всякие изменения хрусталиковые, которые влияют на процесс аккомодации.


Интересны были данные, полученные по цилиарным волокнам. На слайде вы видите прикрепления экваториальных, передних, задних цилиарных волокон к поверхности хрусталика. Как оно разнообразно по геометрии, по площади прикосновения к поверхности хрусталика. И понятно, что такая сложная система крепления не может существовать только для того, чтобы держать хрусталик, то есть служить исключительно как поддерживающий аппарат. По-видимому, и это уже доказано, что волокна играют роль такой тонкой настройки кривизны хрусталика, его задней и передней поверхности. И это очень важный элемент механизма настройки оптической силы хрусталика.


На этом слайде показан другой конец прикрепления волокон, не к поверхности хрусталика, а дальше. И здесь очень интересный момент выяснился. Что, в принципе, цилиарные волокна к самой цилиарной мышце не крепятся. Они крепятся либо к боковым поверхностям цилиарных отростков, либо идут прямо к хориоретинальной спайке, и крепятся там. Это вообще очень интересное наблюдение, потому что именно туда прикрепляются меридиональные волокна цилиарной мышцы, то есть порция Брюкке. Задняя порция волокон после крепления в короне свободно оканчивается в мембране стекловидного тела.


На что бы я хотела обратить внимание – как взаимодействуют передние, экваториальные и задние порции волокон при аккомодации.


Видите, при сокращении цилиарной мышцы получается так, что передние волокна ослабляются, и натягивается задняя порция волокон. Поэтому хрусталик выпячивается вперед, о чем говорил еще Гельмгольц, вспомните первый слайд. И наоборот, когда мышца расслабляется, то передняя порция как –то давит на хрусталик, а задние волокна расслабляются. И хрусталик сдвигается чуть назад. Вот такое взаимовозвратное действие, такой механизм очень важен для понимания дальнейшего.


Ну, и конкретно, сама цилиарная мышца. Как я уже сказала, там нет прямой связи с волокнами, есть перемещение гиалохориоретинальной спайки, куда крепятся меридиональные волокна Брюкке.

Получается, что мышца соединена с хориоидеей. Это тоже очень важный момент, поскольку когда мышца сокращается или расслабляется, она тянет за собой сосудистую оболочку и та ее как пружина тоже тянет, то есть они находятся во взаимодвижении. И понятно, что сокращение и вообще работа мышцы очень связаны с состоянием сосудистой системы глаза, потому что сосудистая оболочка – самый лавный гемодинамический бассейн глаза. И связь гемодинамики с работой цилиарной мышцы нам тоже очень важна для дальнейшего понимания.


И вот, наконец, сама цилиарная мышца. Мы говорим цилиарная мышца, хотя на самом деле она состоит из нескольких порций, будем считать, что из трех порций по классической точке зрения: меридиональной, циркулярной и радиальной. И понятно, что состояние каждой из этих порций влияет не только сама на себя, но и влияет на всю мышцу, потому что это все таки единое целое. И мы сейчас будем много говорить о радиальных волокнах мышцы Иванова, потому что это именно та мышца, которая и определяет аккомодацию для дали.

Если мы внимательно посмотрим на эту картинку, увидим, что радиальные волокна (порция Иванова) действуют таким образом, что при их сокращении ВСЯ цилиарная мышца несколько вытягивается и увеличивается расстояние от короны. То есть если хорошо работает радиальная порция Иванова, она влияет на работу меридиональных и циркулярных волокон.

Если каким-то образом нарушается баланс и взаимодействие порций между собой (меридиональной, циркулярной и радиальной), то возникают различные нарушения аккомодации.

У детей это одни нарушения, ПИНА, Спазм аккомодации, слабость аккомодации… У взрослых – это другие нарушения, Но пресбиопию мы сегодня рассматривать не будем.

А вот что касается работы цилиарной мышцы у детей и лиц молодого возраста, там и возникают интересующие нас нарушения аккомодации.

Вот те вопросы, которые я и хотела сегодня осветить.

Существует ли отрицательная аккомодация, то есть аккомодация вдаль? Этот вопрос абсолютно завязан на механизм управления аккомодацией, на активность симпатических и парасимпатических отделов, которые регулируют работу цилиарной мышцы.
На самом деле, много споров, и этот вопрос до конца не ясен, но по крайней мере понятно, что симпатическая нервная система задействована в механизме аккомодации. Видите, тут работа более чем столетней давности.

И до конца пролили свет на это Анжелика Михайловна Шамшинова с Вениамином Васильевичем Волковым, которые показали, что должна быть симпатическая иннервация цилиарной мышцы просто потому что иначе не может так быстро перестраиваться аккомодация, когда мы переводим взгляд с предметов на близком расстоянии на дальние объекты.

Я сознательно включила в этот слайд разные точки зрения, чтобы вы посмотрели на то, как много это изучалось и Краснов, например, говорил об одной перасимпатической иннервации, а Дашевский уже говорит о наличии двух иннерваций, и такая точка зрения сейчас главенствующая.

Сейчас все-таки такое мнение о существовании двойной антоганистической иннервации, аккомодации для близи и об аккомодации для дали, которая обеспечивается именно симпатическим влиянием. И тогда встает вопрос, если это симпатическое влияние существует, то почему мы не обращаем на него внимание, почему оно вне нашей сферы интересов.

Видите, уже тоже более 50 лет назад было установлено, что аккомодация для дали очень небольшая по объему, где-то 1-1,5 диоптрии. А аккомодация для близи гораздо больше. В принципе, это возможно понять, даже из общебиологических соображений ясно, что человеку как биологическому виду гораздо важнее замечать, что происходит на близких и средних расстояниях, потому что здесь может быть какая-то опасность, а что происходит вдали не так важно. Но, тем не менее, хотя и не такой большой объем аккомодации для дали,но он все-таки существует.

Каким же образом мы можем на эту аккомодацию для дали повлиять? Чуть выше я говорила, что сокращение и активность радиальной мышцы регулирует состояние всей цилиарной мышцы в целом. И это влияние существует для того, чтобы мышца работала нормально и ее работоспособность сохранялась . Потому что если выключается симпатическое влияние и радиальная мышца не работает, то из-за этого получается, что цилиарная мышца все время находится в состоянии аккомодации для близи. И тогда те лучи, которые поступают параллельным пучком с дальних объектов в глаз, они сходятся за глазом и возникает стимул «отодвинуть экран», то есть удлинить глаз и происходит или возникновение близорукости, или ее прогрессирование. Поэтому этот объем работоспособности радиальных волокон надо непременно сохранять и поддерживать.


Как это делать? Каким-то образом ее стимулировать. А как стимулировать? Известно, что стимуляторами симпатического влияния являются альфа-адреномиметики. Уже довольно давно в опыте на обезьянах известный ученый Торнквист обнаружил, что инстилляцией бетта-адренергических медиаторов можно ослабить аккомодацию для близи и уменьшить рефракцию покоя. И кстати, он тоже связывал это с кровоснабжением, как я уже обращала ваше внимание, что цилиарная мышца и кровоснабжение, как близнецы-братья, очень связаны.

И уже довольно давно, Маликова, это была аспирантка руководителя нашего отдела профессора Эдуарда Сергеевича Аветисова, сравнивала несколько препаратов адреналиноподобного действия и остановила свое внимание на мезатоне (фенилэфрин), потому что у него было много преимуществ по сравнению с другими препаратами. Как она выяснила, при инстилляциях мезатона улучшается работоспособность цилиарной мышцы. И мы теперь понимаем почему это происходит.


Сейчас вместо мезатона у нас есть ирифрин. И на сегодняшний день это единственный препарат, который имеет возможность влиять на тонус цилиарной мышцы в нужном нам направлении.

Вот к чему мы пришли. Если мы применяем адреномиметики, то мы усиливаем симпатическое влияние и тогда мы помогает нормально работать радиальным волокнам цилиарной мышцы, стимулируем аккомодацию вдаль, и можем как-то целенаправленно повлиять на возникновение и прогрессирование миопии.