Специалистам

Дифференциальная диагностика схожих аккомодационных нарушений

 

Проскурина Ольга Владимировна
Д.м.н., отдел патологии рефракции бинокулярного зрения и офтальмоэргономики, МНИИ ГБ им. Гельмгольца

 

МНИИ ГБ им. Г.Гельмгольца 

 

Добрый день, уважаемые коллеги. С нарушениями аккомодации офтальмологи довольно часто сталкиваются на приеме. Однако, их тяжесть и последствия часто недооцениваются.

В адрес Экспертного совета по аккомодации и рефракции часто поступает вопрос от врачей. Какой диагноз писать в документации, как кодировать и классифицировать, ведь такой диагноз, как ПИНА, например, не включен в МКБ-10.

МКБ-10 включает нарушения аккомодации в отдельный пункт Н-52.5. Существуют пособия с разъяснением МКБ-10. Эти разъяснения гласят, что к пункту 52.5 следует относить спазм аккомодации, парез аккомодации и внутреннюю офтальмоплегию. Под внутренней офтальмоплегией понимают любой этиологии парез мышц цилиарного тела и радужки. Практика показывает, что форм нарушений аккомодации гораздо больше, они довольно редко укладываются в диагнозы спазм и парез и требуют различных подходов к коррекции и лечению.

В пункт 53.1 – «субъективные зрительные расстройства» МКБ-10 рекомендует относить астенопию. При желании можно воспользоваться весьма туманным пунктом 53.8 - «другие расстройства зрения».

 

Для чего выставляются диагнозы по МКБ-10? Не с целью определения с лечением, а в основном для статистики. Подходы к лечению определяются состоянием пациента с учетом принятых в нашей стране классификации. Если речь идет о нарушениях аккомодации, они кодируются, как Н- 52.5. , дальнейшей расшифровки не предусматривается.

В качестве клинического диагноза, который пишется после данных исследований, во избежание путаницы и противоречий можно писать: нарушения аккомодации, а далее через запятую,  спазм, ПИНА, слабость или парез аккомодации. Это позволит выбрать правильную тактику лечения.

Экспертным советом по аккомодации и рефракции, предложено различать следующие формы нарушений аккомодации: спазм аккомодации, ПИНА - привычно-избыточное напряжение аккомодации (этот термин был предложен проф. Евгением Евгеньевичем Сомовым, Санкт-Петербург), слабость аккомодации и парез (или паралич) аккомодации, аккомодационную астенопию, пресбиопию (которую условно можно отнести к аккомодационным нарушениям) и нарушения аккомодации после рефракционных операций.

 

Первые четыре формы встречаются у детей и лиц молодого возраста.

Сегодня мы остановимся на наиболее частых формах, с которыми докторам приходится сталкиваться постоянно. Что же это за нарушения?

 

Традиция отечественной офтальмологии такова, что при каждом удобном случае, когда манифестная рефракция оказывается сильнее циклоплегической, говорят о спазме аккомодации. Часть этих случаев можно отнести на счет привычного тонуса аккомодации - физиологического состояния, которое способствует частичной или полной компенсации аккомодационных нарушений. А вот спазм аккомодации и ПИНА (привычно-избыточное напряжение аккомодации) не являются стадиями одного процесса. Это разные нозологические формы, впрочем как парез и аккомодации и слабость аккомодации.

Спазм аккомодации – острый патологический избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и снижающий максимальную корригированную остроту зрения.

Привычно избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) – длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и не снижающий максимальную корригированную остроту зрения.

При всей схожести этих формулировок (оба состояния сопровождаются симптомом псевдомиопии), имеются два важных обстоятельства, которые отличают одно состояние от другого, и это отражено в формулировках. Это сроки манифестации процесса и его влияние на корригированную остроту зрения.

Спазм – острое состояние, клиника его настолько выражена, что служит основой для немедленного обращения к врачу.

В то время как ПИНА – длительно существующий процесс. Сроки манифестации часто определить не удается и симптоматика смазана.

Спазм – снижает максимальную корригированную остроту зрения. При спазме аккомодации максимальная корригированная острота зрения обычно чуть-чуть, но все же меньше единицы - 0,8 – 0,9.
В то время как при ПИНА корригированная острота всегда полная – 1,0 и выше.

Другие факторы, которые важны для дифференциальной диагностики:

Анамнез. Различают органический и неорганический спазм аккомодации. Органический спазм аккомодации возникает, как правило, вследствие каких либо нарушений со стороны организма (заболевания ЦНС, интоксикации, инфекции). Такие пациенты, обычно НЕ попадают на прием к офтальмологу - нарушения со стороны других органов и систем настолько выражены, что пациенту требуется помощь других специалистов.

Офтальмологу чаще приходится иметь дело со спазмом аккомодации индуцированным психоэмоциональными нарушениями. Это неорганический спазм аккомодации. Как правило, это дети, у которых отягощенный семейный анамнез. Родители разводятся, в новых семьях заводят детей, строят карьеру и так далее. Дети ощущают себя, в какой-то мере, брошенными. Спазм аккомодации – это, в какой-то мере неосознанная попытка привлечь к себе внимание. Хотя бывают и другие причины неорганического спазма. Например, Юрий Захарьевич Розенблюм в свое время описывал спазм аккомодации у солдат срочной службы. Лечение было простое – демобилизация из армии.

При ПИНА анамнез совершенно неинтересный, можно сказать унылый, скучный. Это чаще всего дети близоруких родителей, у них интенсивные зрительные нагрузки, неблагоприятные гигиенические и экологические условия.

Хотя в формулировках это не отражено, но при спазме аккомодации сдвиг рефракции в сторону миопии как правило бывает очень большой, 8,0-10,0 диоптрий, иногда даже больше. Выявляется высокая степень миопии, не диагностированная ранее. В то время как при ПИНА сдвиг рефракции в сторону миопии небольшой и укладывается в пределы 1,0-2,0 диоптрий.

Аккомодация. Определить значения аккомодацию у пациента со спазмом аккомодации довольно сложно. У пациента со спазмом аккомодации дальнейшая точка ясного зрения так сильно приближается к глазу, что практически совпадает с ближайшей точкой ясного зрения. Если все-таки значения аккомодации удается определить, то оказывается, что область аккомодации лежит очень близко от глаза и простирается лишь на 2-3 см.

Вспомните, чем отличается термин объем аккомодации от термина области аккомодации?

---

(место для ответа)

Ответ: объем аккомодации измеряется в диоптриях, а область аккомодации в сантиметрах.

В каких единицах измеряют объем аккомодации? В диоптриях. Это удобно. Если мы будем измерять объем аккомодации в метрах, например, у эмметропа, то окажется, что дальнейшая точка ясного зрения находится у эмметропа в бесконечности. Трудно себе представить как мы идем с линейкой в эту бесконечность чтобы измерить дальнейшую точку ясного зрения. Для преодоления этого затруднения объем аккомодации измеряют в диоптриях. Однако именно при спазме аккомодации более показательны измерения в метрах (сантиметрах).

Например. У пациента со спазмом аккомодации рефракция в дальнейшей точке ясного зрения равна 9,0 диоптриям, а рефракция в ближайшей точке ясного зрения равна 13,0 диоптриям. Объем аккомодации составляет 4,0 диоптрии. Из этих данных можно сделать вывод, что объем аккомодации существенно снижен. Посчитайте, какой величине выраженной в сантиметрах соответствует рефракция в 9,0 диоптрий (100/9)? 11 см. А какой величине выраженной в сантиметрах соответствует рефракция в 13,0 диоптрий (100/13)? 7,6 см. Получается, что в нашем примере дальнейшая точка ясного зрения находится на расстоянии 11 см от глаза, а ближайшая точка - на расстоянии 7,6 см от глаза. Объем аккомодации составляет 4,0 диоптрии, а область аккомодации – лишь 3,5 см. Очевидно, что с такой аккомодацией довольно трудно посещать школу, институт, читать, пользоваться гаджетами и пр.

При ПИНА объем аккомодации определить можно, обычно он снижен примерно в два раза по сравнению с возрастной нормой. Обратите внимание, что при ПИНА ближайшая точка ясного зрения отдалена от глаза. Это происходит потому, что ПИНА, как правило, сопровождается симптомами слабости аккомодации.

И, наконец, влияние лечения на патологический процесс. При спазме аккомодации лечение, назначенное офтальмологом, почти безрезультатно. Это, конечно, не значит, что спазм не надо лечить. А при ПИНА лечение назначенное офтальмологом дает хотя и не быстрые, но очевидные и устойчивые результаты. При ПИНА весьма эффективно комплексное лечение: медикаментозное (ирифрин или ирифрин БК) и функциональное.

Не стоит путать эти два состояния с так называемой приборной миопией.

Приборная миопия регистрируется при объективном исследовании рефракции, когда испытуемый непреднамеренно аккомодирует на детали прибора. При этом прибор регистрирует миопию, которая не определяется другими способами. Субъективно, обычно, выявляется эмметропия или гиперметропия, некорригированная острота зрения 1,0 и выше. Приборная миопия не является патологическим состоянием аккомодации, она свойственна некоторым молодым людям. Обычно при повторных исследованиях происходит то же самое.

Парез/паралич аккомодации — острое или подострое расстройство аккомодации, при котором изменение оптической установки глаза к любому расстоянию за счет изменения рефракции становится временно невозможным.

Слабость аккомодации — длительно существующее состояние недостаточной или неустойчивой аккомодации.

Как видите, эти два состояния – это своеобразные «перевертыши» спазма и ПИНА.

Дифференциальная диагностика. Парез – острое или подострое расстройство. Слабость – длительно существующий процесс. Парез/или паралич – служит причиной немедленного обращения к врачу. При слабости – обращение к врачу отсроченное.

Глубина нарушений аккомодации. При парезе оптическая установка глаза к любому расстоянию становится временно невозможной. При слабости мы имеем дело с недостаточной или неустойчивой аккомодацией.

Другие факторы.

Так же как и при спазме психоэмоциональные нарушения могут быть причиной пареза аккомодации, хотя могут быть и другие причины. Например, в нашей практике был случай пареза аккомодации индуцированного диагностической атропинизацией, который удерживался в течение нескольких лет.

Некоторые доктора называют парез аккомодации «болезнь мамы». Довольно типичный случай - папа ушел из семьи, создал новую. На прием пришла мама, от которой «фонит» ее переживаниями, и абсолютно спокойный и равнодушный ребенок, но с парезом аккомодации.

Анамнез при слабости аккомодации довольно скучен. Это дети близоруких родителей, астеничные, часто болеющие и так далее.

Манифестная рефракция. При парезе гиперметропия слабой степени и эмметропия. А, возможно ли развитие пареза аккомодации при миопии? Как вы считаете? Вопрос, конечно, каверзный.

Теоретически, да, возможно. Однако, если принять, что парез аккомодации связан с психоэмоциональными нарушениями, а ребенок имеет близорукость, например, в -3,0 диоптрии, возможно ли у него развитие пареза аккомодации? Для начала надо понять, в чем «задача» развития пареза аккомодации? Человек впадает в состояние пареза аккомодации не специально, это неосознанная невротическая реакция организма. В ситуации гиперметропии и эмметропии ситуация понятна - человек читать не может, говорит, что видит лишь заголовки газет.

А если у ребенка с парезом миопия в 3,0 диоптрии, что происходит?

Для него и для окружающих ничего не происходит. Потому что вдаль он продолжает смотреть в минусовых очках, а вблизи он прекрасно видит без очков. Т.е. парез аккомодации никакого неудобства для него не представляет и качество жизни не ухудшается. По этой причине, вероятно, парез аккомодации при миопии обычно не развивается. Конечно, если это парез имеющий в основе развития психоэмоциональный фактор. По крайней мере, у нас таких пациентов не было. и в литературе описание таких случаев мы не встречали.

При слабости аккомодации можно обнаружить сдвиг манифестной рефракции в сторону миопии в 1,0 или 2,0 диоптрии. Как правило, слабость аккомодации сопровождается симптомами ПИНА.

 

ПИНА почти всегда сопровождается признаками слабости аккомодации. В то время как слабость аккомодации довольно часто. Попробуйте ощутить эту разницу.

Аккомодация. При парезе аккомодации очень сложно определить значения аккомодации. Ближайшая точка ясного зрения отодвигается от глаза к дальнейшей точке ясного зрения и с ней сливается. При слабости объем аккомодации снижен примерно в два раза.

Острота зрения для близи. Хороший диагностический признак. При парезе – 0,1, более мелкий шрифт пациент читать не может. Тогда как при слабости – 0,5-0,6, то есть острота зрения в какой-то степени сохранна и детки читают 5 или 6-й текст таблицы для близи довольно бодро.

При парезе – лечение малоэффективно, в то время как при слабости лечение у офтальмолога (ирифрин + функциональное лечение) дает быстрые и выраженные результаты.

И, наконец, прогноз. На слайде спазм и парез и объединены в одну группу, ПИНА и слабость аккомодации - в другую. 

 

Спазм и парез удерживаются от 2 до 30 месяцев. Цифра 30 месяцев взята из литературных данных. По нашим наблюдениям подобные состояния длятся – несколько месяцев, после чего спонтанно проходят, но к сожалению, дают рецидивы. Но в исходе пареза и спазма аккомодации миопия не развивается. ПИНА и слабость, к сожалению, служат предвестниками и спутниками развития осевой близорукости.