#

Ваш город:

Специалистам

Хватова Н.В. «Влияние рефракционных нарушений на состояние аккомодации. Секреты диагностики и возможности коррекции» Часть 1



Хватова Наталья Владимировна


к.м.н., Центр коррекции зрения «Оптикор», г.Иваново
 

Добрый день, уважаемые офтальмологи.

Здесь собрались детские офтальмологи, а это значит, что «львиная» доля нашего приема занимает рефракция, аккомодация, амблиопия.



Заболевания и состояния глаз


Темой моего сообщения будет влияние определенных видов рефракции на аккомодацию. Как диагностировать аккомодационные нарушения, как их достаточно персонализированно лечить. Заболеваний глаз, которые сопровождаются нарушениями рефракции, достаточно много.

В первую очередь, это близорукость и прогрессирующая близорукость у детей.

Конечно же, гиперметропия.
Конечно же, астигматизм.
Конечно же, это фории и тропии.


Заболевания и состояния глаз


Начнем с миопии. Актуальность миопии настолько очевидна, что понимание механизмов, толкающих миопию к прогрессированию, использование методов контроля миопии, становится необходимым не только для сотрудников институтов, ученых и исследователей. Эта тема становится злободневной для нас, практических офтальмологов.


Заболевания и состояния глаз


Лет тридцать назад мы жили со стойкой идеологией возникновения миопии: Сначала нарушения аккомодации (мы называли это «спазм аккомодации», и никак иначе), потом псевдомиопия, потом осевая миопия. То есть, акцент раньше мы делали только на нарушение аккомодации.


Заболевания и состояния глаз

Потом «мир изменился», и представления тоже. Стали уходить в сторону аксиального вопроса, где в увеличении ПЗО значительную роль играло качество склеральных оболочек, потеря их эластичности. Но механизмы оставались не ясными.


Заболевания и состояния глаз

И окончательно «топило» наш интерес к аккомодации теория периферического дефокуса, которая имела еще и реальное анатомическое наполнение. То есть, не кора головного мозга руководит прогрессированием близорукости, а то, что находится в сетчатке и дофамин руководит. Теории аккомодации при этом не осталось и места. Мы сталкивались, в интернете особенно, со статьями некоторых «врачей», которые говорили об отсутствии вреда от гаджетов, что «телефоны-планшеты-компьютеры» якобы вообще не влияют на развитие близорукости. Мы, практические офтальмологи, понимали, что здесь что-то не так.


Заболевания и состояния глаз

Ученые других стран писали, что аккомодационная система компенсирует дефокус. То есть мы посмотрели вблизь – возник дефокус, мы работаем аккомодацией – дефокус тут же ушел. Если аккомодация работает неправильно – то периоды гиперметропического дефокуса становятся более длительными, величина дефокуса становится больше. И это влияет на осевой рост глаза.


Заболевания и состояния глаз

Заметим, что не только мы с вами, но и все человечество накопило такую массу знаний о наличии связей аккомодации с длиной глаза, что под этой лавиной информации дрогнули даже сторонники теории дефокуса и в исторической перспективе даже стали делать реверансы в отношении аккомодации, но, естественно ее опосредованному влиянию.


Заболевания и состояния глаз

То есть, мы с вами, как и тридцать лет назад, стоим на правильной платформе понимания роли аккомодации в прогрессировании миопии, потому что видим как изменились зрительные потребности за последние годы, как повысилась потребность детей в аккомодации (примерно с трехлетного возраста они аккомодируют, когда аппарат еще не готов), и мы видим, как быстро утрачивается амплитуда аккомодации.


Заболевания и состояния глаз

Гиперметропия и астигматизм – это реальные поставщики нарушений аккомодации. Мы знаем, что нужно корригировать и умеем это делать.

Но как бы мы хорошо не понимали механизмы и не умели лечить нарушения аккомодации, если мы не создали оптимальную коррекцию (сфера-цилиндр-сфера, монокуляный-бинокулярный баланс), мы всегда будем возвращаться к нарушениям аккомодации. Вылечили – она снова появилось. Опять вылечили… И по кругу. Просто потому, например, что мы недокорригировали цилиндр.


Заболевания и состояния глаз

Вергенция. Нарушения вергенции ВСЕГДА тянет за собой нарушение аккомодации. Потому что это один и тот же процесс зрения вблизи – аккомодация и вергенция, миоз и торсия. Вергенция - не только необходимое условие существования аккомодации. Вергенция необходима для поддержания изображения на корреспондирующих точках сетчатки. То есть, для бинокулярного зрения. Так что задача вергенции более сложная. И в историческом аспекте зрительной системе важнее сохранить бинокулярное зрение, даже в ущерб аккомодационной системе.


Заболевания и состояния глаз

Например, слабость конвергенции у ребенка. Большая экзофория. Что делает аккомодационная система? Она бросается на защиту вергенции, входит в тонус, чтобы скомпенсировать положительные резервы вергенции, и клинически мы видим ПИНА. Лечим ПИНА. Получаем результат. Но через пару месяцев – опять ПИНА.


Заболевания и состояния глаз

И только тогда, когда мама скажет, что у ребенка расходящееся косоглазие появилось, только тогда мы поймем, что ПИНА не первична. Здесь изначально было нарушение вергенции.

А ПИНА в этой ситуации не патология, а норма. Это нормальная реакция вергентноаккомодативной системы, это защита. И если мы справимся с нарушением вергенции, то ПИНА уйдет само. Или почти само.


Заболевания и состояния глаз

Амблиопия, являясь функциональным дефектом зрительной системы, как правило, сопровождается аккомодативными расстройствами. Работ по этому поводу много. Даже мы исследовали эту тему в 2015 году. Мы смотрели аккомодационный ответ на различную ретинотопическую стимуляцию амблиопичного глаза. И оценивали аккомодационный ответ на разные виды плеоптических тренировок. И увидели, что да, все виды плеоптических тренировок влияют на аккомодацию. Но когда мы стимулирует парвоцелюлярную зрительную систему центральными стимулами, мы видим увеличение амплитуды аккомодации за счет приближения ближайшей точки ясного зрения.


Заболевания и состояния глаз

А когда мы стимулируем магноцелюлярную зрительную систему стимулами, специфичными для нее (фоновыми решетками с низкой частотой), когда мы занимаемся амблиопией высокой степени, тогда амплитуда аккомодации увеличивалась за счет отдаления дальнейшей точки ясного зрения.

Это и является ответом на вопрос – почему нельзя проводить плеоптическое лечение на фоне прогрессирующей близорукости. Потому что там нет амблиопии.

То есть мы даем стимул парвоцеллюлярной зрительной системе. Она усиливает аккомодационный ответ, приближает ближайшую точку ясного зрения. Хорошо это для прогрессирующей близорукости, особенно там, где есть ПИНА? Мы просто усилим рефракцию. Все это понятно, почему так происходит. Такова характеристика центральных стимулов, которые специфичны для парвоцеллюлярной зрительной системы.


Заболевания и состояния глаз

Итак, изолированных нарушений аккомодации не так много. Чаще всего они идут прицепом за нарушениями рефракции. Поэтому нам в первую очередь надо уметь исследовать аккомодацию, делать это согласовано и однообразно, чтобы понимать вид нарушения рефракции.


Заболевания и состояния глазЗаболевания и состояния глаз


Долгое время это трудно было делать, потому что не было литературы и понимания как это делать. Но несколько конференций в Ярославле, посвященных проблемам аккомодации, Руководство по аккомодации и приложения к нему, научили нас правильно исследовать и правильно ставить диагноз, а также дифференцированно подходить к лечению аккомодационных нарушений.

Зарубежная литература тоже заполняет наши прорехи в знаниях.


Заболевания и состояния глаз

Экспертным советом по аккомодации и рефракции (ЭСАР) предложено различать эти виды нарушений аккомодации, и нас на приеме, в основном, волнуют самые часто встречающиеся ПИНА и слабость аккомодации.


Заболевания и состояния глаз

Международная классификация намного сложнее. Мы видим, что «чистых» нарушений четыре, это примерно то же самое, что и у нас. Аккомодационная недостаточность – та же слабость аккомодации. Аккомодационный эксцесс – это ПИНА. Я вообще больше люблю слова, которые понимают родители. Родители при слове «эксцесс» понимают, что это какой-то диагноз, что-то тут многовато… Они включаются на слове «эксцесс». Это чисто собственные наблюдения.

Дальше идем. Вот эти виды нарушений – это нарушения конвергенции. И опять то же самое – недостаточность, эксцесс, дисфункции. Сходно с аккомодационными нарушениями.

Как их выявлять? На мой вопрос авторам этой таблицы можно ли тут что-то упростить, мне ответили: «Да что Вы! Усложнить можно. Но если Вы что-то в диагностике упустите, Вы не сможете правильно определить вид нарушения». И, надо сказать, что со временем я это поняла. Мои некоторые коллеги очень скептически относились к такой скрупулезности. «Вот флиппер, например, он зачем?»

А теперь понимают, что без флиппера вообще с вергенцией не разобраться. Особенно в дифференциальной диагностике нарушений аккомодации с нарушениями вергенции.


Заболевания и состояния глаз

Если разобраться, то бОльшую часть этого подвала мы с вами делаем, только не систематизируем это в голове. Амплитуда аккомодации и запас относительной аккомодации для нас с вами вообще родная тема. Верно?


Заболевания и состояния глаз

Итак, амплитуда. Push-up test. Все мы его знаем. Полная коррекция. Подставляем к виску линейку, берем тест-объект, соответствующий №7 по таблице Сивцева и ведем по линейке в сторону глаза до момента, пока изображение будет нечетким. Три раза повторяем. То же самое проводим с другим глазом.

Какие подводные камни? Почему мы не любим этот тест в детской практике? Потому что он очень субъективный. Затуманило-не затуманило, как понять, особенно когда маленький пациент? И второй момент – полная оптическая коррекция. Если недо- или пере- корригируем, то будет совсем другая амплитуда. Поэтому сначала смотрим всю рефракцию четко, только потом push-up test.


Заболевания и состояния глаз

В сто раз удобнее проксиметрия. И как с 1997 года Юрий Захарьевич Розенблюм и Татьяна Афанасьевна Корнюшина показали нам метод линейкой Скальда Львовича Шаповалова, так у нас уже пять реинкарнаций этих линеек, потому что это самая удобная методика. Ближайшая точка ясного зрения, дальнейшая точка…Три раза замер делаем. Разница между ними и есть амплитуда. Дальнейшую точку замеряем с редуцирующим стеклом плюс 3 дптр, тоже 3 раза, для каждого глаза отдельно.

Какие недостатки? По мне – так, никаких. Мало того, что мы четко и достаточно объективно смотрим амплитуду аккомодации. И пока мы делаем замеры, мы понимаем где здесь проблема. И что у нас страдает - ближайшая точка или дальнейшая точка ясного зрения. И за счет чего меняется амплитуда аккомодации. И уже начинаем правильно мыслить по поводу дальнейших тестов. То есть, без проксиметрии довольно сложно вообще заниматься аккомодацией.


Заболевания и состояния глаз

Относительная аккомодация. Почему относительная? Потому что это аккомодация относительно вергенции. Мы измеряем отрицательную часть, то есть израсходованную аккомодацию, то что мы проаккомодировали из дали вблизь (до этого текста) плюсовыми стеклами.

И положительную часть, не израсходованную. Сколько мы могли бы проаккомодировать отсюда до сюда, как бы дальше аккомодируя.


Заболевания и состояния глаз

Методику мы все хорошо знаем. С полной коррекцией просим пациента читать текст №4 вслух. И меняем стекла быстро до того момента, пока пациент не начнет «тормозить» в чтении.

Какие подводные камни здесь?

Во-первых, достаточно субъективно.

Во-вторых, мы должны быть абсолютно уверены в наличии бинокулярного зрения. Что оно есть, что оно устойчивое и что там нет никакой фиксационной диспарантности. Поэтому каждый прием я, лично, начинаю с флай-теста, т.е. я смотрю стерео. И если оно есть – можно смотреть дальше.

Ну и в третьих. Иностранные специалисты говорят о том, что относительную аккомодацию можно смотреть только на фороптере, но те, у кого его нет прекрасно делают смену стекл броском, практически не оставляя «открытый» глаз. Но для этого нужен навык. А если вы сняли стекло, положили, поменяли, потом опять сняли…. – мы измеряем все что угодно, возможно гибкость аккомодации или устойчивость…, но не относительную аккомодацию. Елена Петровна Тарутта писала, что если мы получаем относительную аккомодацию, ее положительную часть, выше пяти, то это уже не относительная, а абсолютная аккомодация. Ребенок «выключил» один глаз и идет другим глазом.

Поэтому этот тест относительный. Он не основополагающий для определения нарушений аккомодации

Идем дальше. Возрастные нормы мы хорошо знаем.


Заболевания и состояния глаз

Ближайшая точка ясного зрения. Тоже поначалу все очень просто. Смотрим бинокулярно, без коррекции или с коррекцией для близи, если это пациенту нужно. Определяем, на каком расстоянии зрительный объект (кончик шариковой ручки, например) при приближении в сторону глаза начнет двоиться. Делаем три замера, либо по тому как ребенок говорит о двоении, либо по изменению зрительной оси.


Заболевания и состояния глаз

Вроде бы простой метод, но кажется, мы его неправильно делаем. Потому что за один или даже три раза мы не определим точно ближайшую точку ясного зрения и не выявим слабость конвергенции, а по некоторым данным она составляет 8% всех детей.

Положено 5-10 раз приближать к глазу зрительный объект, и считается, что если разница между замерами до 2 см, это норма конвергенции. Если больше 4 – это слабая конвергенция.

Важно, каким стимулом делаем. Аккомодационный стимул – всегда занижает конвергенцию. А маленький фонарик – показывает четче. Американцы вообще проводят jumping-test (это когда ставим два теста на расстоянии 6 см и 15 см и «скачем»), тогда нарушение конвергенции выявляется сразу и гораздо больше, чем мы думаем сначала.

Поэтому тест, вроде бы элементарный, но нужно очень грамотно его сделать, потому что он очень важный для выявления нарушений конвергенции.

Еще раз повторим.


Заболевания и состояния глаз

Дальше идем. Caver-Test. Делаем односторонний и альтернирующий.


Заболевания и состояния глаз

Односторонний позволяет отличить форию от тропии.


Заболевания и состояния глаз

Альтернирующий позволяет нам понять направление и значение фории.


Заболевания и состояния глаз

Значение фории мы определяем только в призменных диоптриях. Мы не пишем: «Ноль. Установка кнутри». И что? Сколько это?
Мы пишем, например: «Экзо, 5 призм, вблизи-вдали и т.д.» Это позволяет нам не только понимать друг друга, но и отслеживать динамику фории.

Норма - не орто.

Норма у человека: 1 экзо вдали, 3 экзо вблизи.

Пациент в норме немного недоконвергирует, так же как и недоаккомодирует.

Кавер-тест на первом этапе – это проба с открыванием. Мы смотрим на открытый глаз три секунды, смотрим его положение, исключаем косоглазие, тропию. Три раза повторяем на каждый глаз.

Альтернирующий тест. Перекрываем поочередно глаза, наблюдая установки на открытых глазах. Дальше нейтрализуем форию призматической линейкой до исчезновения установок.


Заболевания и состояния глаз

Когда мы провели кавер-тест – легко посмотреть соотношение аккомодации и конвергенции. Это ключевая позиция для нас с вами, аккомодативная конвергенция. То есть на какую величину аккомодация влияет на конвергенцию и конвергенция на аккомодацию.
Норма Ас/А = 4/1 - 6/1


Заболевания и состояния глаз

Есть расчетный метод исследования, но мы на приеме в основном пользуемся методом градиента: даем аккомодационную нагрузку и сравниваем форию до и после.

Например было 4 экзо, дали 1 дптр нагрузки, стало 0. Поэтому 4/1. Понятно, да?


Заболевания и состояния глаз

И наконец, аккомодационная гибкость. Просим пациента читать текст №4. Монокулярно отдельно каждый глаз. Исследуется с помощью флиппера плюс/минус два. Переворачивая флиппер, мы последовательно нагружаем аккомодацию – расслабляем, снова нагружаем – опять расслабляем и т.д. Считаем циклы за 1 минуту и сравниваем с нормой. Это один из главных тестов в диагностике аккомодационных нарушений.


Заболевания и состояния глаз

Еще один тест – мем-ретиноскопия, где мы исследуем и смотрим с помощью мем-карт объективный аккомодационный ответ. Мы даем аккомодационный тест и скиаскопируем.


Заболевания и состояния глаз

В норме аккомодационный ответ не 0 (Ноль здесь предполагается в случае, если 40 см рабочего расстояния и 2,5 дпт нейтрализуются). Но мы в норме нейтрализуемся скиаскопически на плюс 0,25 – плюс 0,75, так как существует задержка аккомодационного ответа. То есть пациент на стимуле 2,5 дптр чуть недоаккомодирует, так же как и чуть недоконвергирует.


Заболевания и состояния глаз

Если мы нейтрализуемся на более сильных стеклах (-0,5; -1; -2) – это избыточный аккомодационный ответ. То есть на стимул 2,5 дптр пациент выдал больший ответ, чем нужно. Это accommodative lead.
Если мы нейтрализуемся на стекле больше чем +0,75 (+1; +1,5), мы видим что пациент недоаккомодирует в ответ на этот стимул и это accommodative leg.


Заболевания и состояния глаз

Вот это те методы, которые мы проводим при исследовании аккомодации. Если убрать мою болтовню и засечь время затраченное на исследования, то это составит 5-5,5 минут. И мы получаем четко и точно диагноз.
Конечно, хорошо если есть аккомодограф, аккодометр, тогда вообще все красиво. Но не думаю, что в ближайшее время у нас в поликлиниках поставят Speedy-K и будем мы исследовать пациента электронно, но эти результаты все равно согласуются с простыми методами, о которых я сейчас рассказала, мы сравнивали.

(ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ)

Комментарии пользователей:

Другие комментарии

Оставьте комментарий:


ВАША ОЦЕНКА:


This is a captcha-picture. It is used to prevent mass-access by robots. (see: www.captcha.net)

Зрение. Устройство глаза
www.eye-focus.ru

#

Орган зрения
www.organum-visus.com