Специалистам

Компьютерная аккомодография в случаях и примерах

Жукова Ольга Владимировна,
Доктор медицинских наук, главный детский офтальмолог Приволжского округа

Самарская областная клиническая офтальмологическая
больница имени Т.И. Ерошевского

Для оценки состояния аккомодационного аппарата глаза на приеме у врача офтальмолога используются традиционные методы – определение объема абсолютной аккомодации, запаса относительной аккомодации и резерва аккомодации. Эти методы описаны Аветисовым Э.С. (1986г.) и Дашевским А.И. (1973г.) и основаны на определении степени увеличения рефракции глаза при предъявлении зрительного стимула на близком расстоянии. Эти методы являются субъективными и количественными.

Сегодня же мы поговорим о методе количественной оценки аккомодационного ответа и качественной оценки работы цилиарной мышцы – компьютерной аккомодографии.

Возможность объективной оценки функционирования цилиарной мышцы у нас появилась в связи с появлением аппарата Righton Speedy-K, который регистрирует и величину аккомодационного ответа, и качественные характеристики состояния цилиарной мышцы.

В последнее время исследованиями доказано, что тонус волокон цилиарной мышцы все время колеблется. Эти колебания мы называем аккомодационными микрофлюктуациями, они имеют определенную частоту и состоят из низкочастотных и высокочастотных компонентов. Различная частота микрофлюктуаций отображается на аккомодографе столбиками разного цвета: зеленым отражается диапазон 50-56 микрофлюктуаций в минуту, желтым – 58-62 микрофлюктуаций в минуту, оранжевым и красным – 64 и выше. Самыми физиологичными считаются «зеленые и желтые столбики», то есть частоты от 50 до 62. То есть более высокая частота – признак патологического состояния цилиарной мышцы.

Высокочастотный диапазон составляет 50-80 микрофлюктуаций в минуту, и именно эти микрофлюктуации имеют клиническое значение.

Все больше появляется в стране компьютерных аккомодографов, сейчас вы можете встретить картины аккомодограмм в научных статьях медицинских журналов, в интернете, а я расскажу вам как их можно интерпретировать.

На слайде вы видите, что исследование проводится монокулярно, т.е. для каждого глаза в отдельности. При этом другой глаз следует закрывать наклейкой. Кстати, на этом слайде второй глаз пациентки открыт и это ошибка, т.к. при попадании в поле зрения стенки аккомодографа, например, диагностическая картина будет искажена.

Надо сказать, что аккомодограф работает в пошаговом режиме. Шаг – это измерение рефракции глаза, то есть аккомодационного ответа при определенном одинаковом аккомодационном стимуле. Следующий аккомодационный стимул отличается от предыдущего на 0,5 диоптрии.

Перед вами «тематическая аккомодограмма», которая дана в инструкции и сопровождающей документации к аккомодографу. Т.е. объяснено то, что здесь нарисовано.

А нарисовано вот что. Сначала аккомодограф работает как авторефрактометр, то есть определяет собственную рефракцию глаза. Излишне, наверное, говорить, что это исследование должно проводиться без какой-либо то ни былой циклоплегии. Иначе, мы никаких диагностических данных не получим.

Собственная рефракция глаза отражается наверху рисунка и изолинией внизу.

Прибором предъявляется стимул в виде изображения, и предъявляется он в таком режиме, который имитирует приставление к глазу отрицательной линзы от 0,5 до 2 диоптрий с интервалом в полдиоптрии. А внизу вы видите цифры не 0,5…. 1,5…., а видите суммарную величину между собственной рефракцией и предъявленным стимулом, то есть результирующий момент.

Итак, мы выяснили, что величина рефракции, величина аккомодационного ответа, выраженная в диоптриях, на аккомодограмме отражается в виде столбиков. Цвет имеет принципиальное значение. Чем ниже частота микрофлюктуаций, тем более зеленый столбик мы увидим. Если же на аккомодограмме превалирует красный цвет – это означает судорожные, спастические сокращения волокон цилиарной мышцы с очень высокой частотой.

Аккомодограммы можно анализировать не только качественно, но и количественно. Разработано большое количество параметров, которые можно анализировать. Наиболее употребительные и информативные это коэффициент аккомодационного ответа, то есть отношение величины аккомодационного ответа к величине аккомодационного стимула. В норме величина  аккомодационного ответа никогда не достигает аккомодационного стимула. Особенно на высоких величинах предъявляемого стимула, иногда на некоторых величинах мы можем увидеть приближение к равенству, но чем сильнее предъявляемый стимул, тем сильнее эта разница. В норме величина Аккомодационного ответа составляет от 0,5 до 2, 5 от величины предъявляемого стимула. Эта разница в иностранной литературе называется «Задержка аккомодации». Лично мне этот термин не нравится, я бы назвала это не «Задержкой» по времени, а «Отставанием» по амплитуде. Чем объясняется этот феномен сказать трудно, мы продолжаем дискуссии по этому поводу и пока пришли к предварительному выводу, что объясняется это условно наличием естественных аберраций (роговичных, например). И при достижении определенной четкости различения стимула с увеличением аккомодационного ответа дальнейшей четкости не развивается. Мы видим точку не как точку, а как некий слегка размытый объект, но глазу этого достаточно, и напрягать аккомодацию дальше глазу нет никакого смысла и глаз, таким образом, оптимизирует свою работу.

Идем дальше. Аккомодационный ответ (на аккомодограмме) должен плавно нарастать. Если вы увидите провалы на аккомодограмме, т.е. ответ сперва нарастает, а затем резко падает, то это говорит о неустойчивости аккомодации, что тоже не является нормой.

Еще один диагностический показатель – средняя частота микрофлюктуаций, она должна укладываться в нормальные границы.

На слайде вы видите аккомодограмму здорового глаза – вся зона практически зеленая, постепенная нарастание аккомодационного ответа, средняя частота микрофлюктуаций.

А это примеры патологических аккомодограмм. При слабости аккомодации, так же как и при ПИНА на фоне миопии, может быть такая картинка, когда аккомодация низкая по амплитуде, не нарастающая по динамике, правда при ПИНА будут повышены частотные характеристики.

При пресбиопии аккомодационного ответа практически нет (что мы и видим на рисунке).

На следующем рисунке пример патологической аккомодации (возможно спазм), т.е. судорожное резкое сокращение волокон цилиарной мышцы с очень высокой частотой.

Для чего же мы можем использовать компьютерную аккомодографию?

Для оценки состояния аккомодации на момент обследования, чтобы увидеть с чем мы имеем дело, в частности отдифференцировать ПИНА от спазма. Кроме этого мы можем использовать аккомодограф для контроля лечения. В частности, когда мы проводили работу по изучению влияния Ирифрина на аккомодацию, мы обнаружили, что если закапывание 2,5% ирифрина в течение месяца не приводит к значительному уменьшению субъективной рефракции, но при этом улучшаются характеристики аккомодационного ответа. Он становится устойчивым и равномерным, причем как у детей, так и у взрослых. Это аккомодограмма взрослого человека с астенопическим синдромом, длительно работающего за компьютером, с жалобами на головные боли, слезотечение, боли и рези в глазах. Так вот, эта симптоматика после лечения ирифрином уменьшилась.

Кроме того аккомодография может помочь нам выбрать вариант коррекции, скажем, той же миопии. Например, мы знаем, что в последние годы широко дискутируется вопрос о том какую коррекцию применять – постоянную полную, постоянную неполную, прогрессивную, бифокальную…

Кто-то говорит о том, что вообще корригировать не нужно. Кстати, есть некоторые пациенты, которые категорически отказываются носить очки (дети особенно). И я видела несколько таких пациентов со зрением 0,1, у которых миопия не прогрессирует, оставаясь на уровне 2,5-3. Такое тоже бывает.

Так что же все-таки делать и кто же прав?

Сейчас я приведу небольшой клинический пример. Ко мне обратилась мама восьмилетнего мальчика, у которого недавно снизилась острота зрения, дело было весной, он оканчивал второй класс. Пришел мальчик в таком состоянии: острота зрения 0,3-0,4. Миопия определялась 0,75. Показали они рецепт на очки 0,75, который выписал доктор из ближайшей оптики, для постоянного ношения. Как вы думаете, с чем мы на самом деле имеем здесь дело? Вероятно, мы имеем дело с привычно избыточным напряжением аккомодации. И такой способ лечения пациента (очки для постоянного ношения) я бы сказала, преждевременный.

Как вы думаете, какие методы исследования стоит провести у этого пациента?

Атропинизацию будем назначать? Будем? А вы считаете, что не нужно? По этому пункту всегда разногласия. Атропин – это всегда дефицит. Так что можно использовать цикломед, например. Особенно, если он не в отделении лежит, а в школу ходит. Цикломед капаем чтобы определить рефракцию, правда, вероятность возврата ПИНА после сужения зрачка достаточно велика.

В данном случае мы поступили иначе. Поскольку это был конец учебного года, во втором классе занятий практически не было, мы ребенку назначили курс оптико-рефлекторных тренировок (по Дашевскому) на фоне закапывания 2,5% ирифрина. Курс состоял из 12 процедур (в течение 2 недель).

Вот что получилось после курса: Острота 0,7-0,8, остаточное привычно-избыточное напряжение аккомодации -0,25Д. Мы не стали назначать циклоплегики, не стали «мучить и терзать аккомодацию», поскольку у нее достаточные функциональные возможности. Мы рекомендовали продолжить закапывать 2,5% ирифрин, а для работы, для уроков дома – очки +0,5. Мы так поступили с этим ребенком. Возможно, у вас будут другие предложения.

В чем еще нам может помочь аккомодография? В выборе коррекции. Я всегда говорю о том, что коррекция может быть полной, не полной, постоянной и непостоянной, но главное - она должна быть индивидуальной. Индивидуализировать этот процесс нам поможет аккомодография. Мы сделали некоторое исследование (я условно его назвала сенсибилизированная аккомодография) с пробной коррекцией, пробной оправой. Боялись, что не получится, но получилось. И что же получилось?

Пациентка 14 лет с миопией слабой степени. Когда-то у нее была нелеченное ПИНА, затем перешло в миопию, началось падение зрения достаточно давно. И пришла на прием девочка вот в таком состоянии, попросила выписать очки.

Мы определили ей запас относительной аккомодации, он составил 3,5 диоптрии. Применили коррекцию для близи. Здесь и далее мы будем говорить о коррекции для близи. Я в этом вопросе согласно со своими петербуржскими коллегами (проф. В.В. Бржеский), которые замечают, что когда мы имеем дело с миопами – то почему мы должны «штрафовать» его при зрении вдаль? Почему мы должны не давать ему хорошо видеть окружающий мир? Коррекция для дали вполне может быть и полной, но для близи – не все ее хорошо переносят.

В данном случае вы видите, что пациентка хорошо переносит коррекцию для близи по 6
строке таблицы: мы видим нормальную аккомодографическую картину с плавным нарастанием, с
хорошей амплитудой, и нормальной частотностью микрофлюктуаций. А вот уже по 8 строке,
посмотрите, присутствуют некие спазматические нотки, то есть превышение ответа над стимулом ,
повышена частота микрофлюктуаций. И этому ребенку, несмотря на слабую степень миопии, я
бы постоянную полную коррекцию не назначила. Для школы можно дать коррекцию по 6 строке,
для кино – полную вдаль, то есть возможны варианты.

А это пациентка с миопией средней степени. Кстати, хочу сказать, что эти цилиндры, которые мы видим на слайде, они своего рода физиологические. То есть все эти дети корригируют до единицы без цилиндра, только сферами. Теория о том, что нужно всегда полностью корригировать любой астигматизм при миопии, как минимум нуждается в обсуждении. Это не предмет нашей дискуссии. Вернемся к примеру.

У этой девочки при запасах относительной аккомодации в 5 диоптрий, со средней степенью миопии, коррекция по 6 строке дает неплохую аккомодограмму, правда с низковатой амплитудой, несмотря на равномерный рост, а вот по 9-10 строке таблицы, т.е. полная коррекция, дает нормализованную аккомодографическую картину, практически не отличающуюся аккомодограммы здорового глаза. Это значит, что такому ребенку постоянную полную коррекцию дать вполне возможно.

Следующий пример, такая же миопия средней степени у ребенка 11 лет. При запасах 3 диоптрии, с коррекцией по 5-6 строке – аккомодограмма не самая лучшая, но во всяком случае с физиологичной частотой, а по 8-9 строке – такой спастический ответ, астенопия, т.е. пациентка не переносит эту коррекцию вблизи по 8-9 строке.

При миопии высокой степени. Посмотрите, здесь вполне ожидаемый результат, коллеги. Дети с высокой степенью миопии вряд ли перенесут полную коррекцию для близи, даже пытаться не стоит. Смотрите, 5-6 строка переносится, уже 7-8 строка – нет. А дальше – вообще нет аккомодационного ответа. Картина становится определенно ясной.

Я желаю всем иметь аккомодограф. Потому что когда он у вас появится, вы получите настоящее удовольствие от работы и легкости определения и коррекции зрительных нарушений ваших пациентов. Компьютерная аккомодография позволяет детально диагностировать состояние аккомодации, ее работоспособности, оценивать ее динамические изменения, в том числе в процессе лечения.