#

Ваш город:

Специалистам

Методы исследования аккомодации. Хватова Наталья Владимировна



Образовательный проект Сентисс



Хватова Наталья Владимировна
К.м.н., главный врач офтальмологической клиники «Оптикор» г. Иваново.


Здравствуйте, уважаемые доктора.

Я прекрасно понимаю, что здесь собрались профессионалы. И вы исследуете аккомодацию теми методами, которыми нас учили. Однако, хочется еще раз повторить, проговорить и понять, насколько правильно мы все делаем, диагностируем те или иные виды аккомодации, поскольку их много и каждый требует индивидуального лечения и коррекции.


А в списке МКБ-10 – это всего лишь один пункт H52.5.


Наши знания черпались из достаточно уважаемых источников, но их было мало. И вопросов накопилось достаточно.

На помощь в последние годы пришли работы ЭСАР, Экспертного совета по аккомодации и рефракции, опубликовано Руководство по аккомодации - буквально прорыв в научной теме Аккомодации. Проведено 3 глобальные конференции по теме Аккомодации в Ярославле, были подняты и обсуждены много спорных вопросов и какая-то ясность в голове у практического офтальмолога появилась.





Я практический офтальмолог и буду говорить сегодня о тех приемах и методах, которыми пользуемся мы в амбулаторно-поликлиническом звене. И эти бюллетени, которые мы получаем от ЭСАР, помогают нам разобраться в спорных вопросах, которые накопились.


Зарубежные работы тоже помогают нам в работе, руководства Митчела Шеймана позволяют нам глубоко эту тему понимать.


Классификация нарушений аккомодации достаточно известна. Первым ее внедрил Дуэйн в начале 20-го века. Сильно она не изменилась и ею пользуются до сих пор. Наш российский Экспертный совет по аккомодации и рефракции выделяет несколько форм нарушений аккомодации, и наиболее распространенными нарушениями являются ПИНА (привычно-избыточное напряжение а\ккомодации), спазм аккомодации, слабость аккомодации и парез (паралич) аккомодации.



Факторы, которые имеют решающее значение для диагностики тех или иных форм нарушений аккомодации, нам хорошо известны. В первую очередь, это, конечно же, анамнез, и долгое время мы диагностировали практически только по анамнезу.


Мы спрашивали и спрашиваем характер жизни, наследственность, манифестацию. И исследовали обычно два параметра – объемы относительной и абсолютной аккомодации. Однако, в международной практике, чтобы определить нарушения требуется гораздо больше критериев.


Вот, мы их видим, верхняя строчка. И когда я задавала вопрос – «А можно ли пожертвовать каким-нибудь пунктом?» - мне отвечали: «Нет, это будет грубой ошибкой, вы не разберетесь».


Но если внимательно посмотреть на эти тесты, по большому счету, мы их делаем. Только не группируем в тему Аккомодация. Понятно, для чего столько критериев. Потому что кроме чисто аккомодационных нарушений в этой классификации семь пунктов – это нарушения конвергенции.


И это очень важно, поскольку зрение вблизи – это не только изменение преломляющей силы глаза. Это еще и вергенция, это миоз, и нарушений там предостаточно.


Итак, рутинные методы, с которых мы начинаем и делаем их обязательно – это объем абсолютной аккомодации.


Объем абсолютной аккомодации – это разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую и дальнейшую точки ясного зрения, выраженная в диоптриях. Это классический для нас push-upp test. Монокулярно, пациент с коррекцией вдаль, приближаем пациенту тестовую мишень до тех пор, пока он не перестает ее четко видеть. Это и есть ближайшая точка ясного зрения. Отмеряем это расстояние, переводим его в диоптрии.


Далее видеофрагмент приема пациентки Леры. Голос Н.В. Хватовой за кадром: «Я подставляю к наружному краю глаза пациента линейку и приближаю по линейке тестовую мишень. Проводим тест три раза для выявления среднего показателя. То же самое проводим с другим глазом. Другой глаз тоже делаем с полной коррекцией и тоже три раза.



Какой здесь самый главный подводный камень? Субъективность. Понятно, что Лера сознательная девочка и она нас не обманывает, но мы сталкиваемся с тем, что аккомодационные нарушения сильно помолодели, и мы смотрим аккомодацию у 3-4-5 –летних детей. Мало того, что они заснут во время теста, так они еще и соврать могут. Поэтому, как тут вывернуться? Мы пытаемся смотреть на ширину зрачка, если он расширился, то аккомодация уже не работает. Но это хорошо, если радужка голубая. На карих радужках – очень субъективно. Поэтому мы уже не один год пытаемся смотреть аккомодацию методом проксиметрии.


Мы все соорудили проксиметры по-Шаповалову с благословения института глазных болезней им.Гельмгольца, и вооружившись линейками, только с ними и работаем. Тест-объект, вращающееся кольцо Ландольта, которое соответствует остроте зрения 0,7 для близи, устанавливаем напротив глаза на расстоянии 2 см и медленно-медленно отодвигаем от глаза до четкого видения, когда ребенок нам говорит «Стоп. Вижу» и говорит в какую сторону направлен разрыв кольца. 3 раза повторяем тест, выводим среднее арифметическое значение. Это и есть ближайшая точка ясного зрения.


Для контроля дальнейшей точки ясного зрения в случае гиперметропии, эмметропии и миопии слабой степени ставим редуцирующую линзу +3, потому что в бесконечность забежать мы не можем. И так же перемещаем издали вблизь до того момента, когда пациент говорит «Стоп. Вижу». Также повторяем три раза. Разница между ближайшей и дальнейшей ясного зрения – это и есть объем абсолютной аккомодации.


Измерения проводим отдельно на каждом глазу монокулярно.


Чем удобна проксиметрия? Во-первых, это объективно, нам ребенок показывает в какую сторону разорвано кольцо. Обмануть тут сложно. Во-вторых, мы смотрим ближайшую точку не издали вблизь, как в push-up тесте, а из близи вдаль. Докторская работа Скальда Львовича Шаповалова как раз показала нам, что лучше ближайшая точка и объем аккомодации отслеживается именно тогда, когда объект идет из близи вдаль. А еще мы видим не только положение ближайшей точки ясного зрения, на проксиметрии мы видим еще и положение дальнейшей точки ясного зрения. Это важный диагностический критерий для многих форм нарушений аккомодации. И здесь очень четко, конкретно и повторяемо, как ни в одном другом тесте.


Следующий рутинный тест, который мы делаем все – это измерение объема относительной аккомодации. Объем относительной аккомодации – это разница в рефракции в условиях максимального напряжения и расслабления аккомодации при бинокулярной фиксации неподвижного объекта. То есть, аккомодация относительно конвергенции. И здесь мы обязательно смотрим и отрицательную часть и положительную часть.


Отрицательная часть относительной аккомодации – это использованная ее часть, сколько саккомодировал ребенок, пока смотрел на расстоянии 33 см. То есть, ее уже израсходовал. Положительная, неизрасходованная часть объема относительной аккомодации, – это та часть, которая может быть потенциально израсходована, если бы мы этот объект приближали к носу. Измеряется она, соответственно минусовыми стеклами. Методика проста, но требует неукоснительного соблюдения всех условий. В условиях полной коррекции для дали, при двух открытых глазах, на расстоянии 33 см, текст №4. Просим читать ребенка обязательно вслух и определяем последнюю линзу, с которой возможно чтение. Отрицательную часть мы измеряем плюсовыми линзами, положительную - минусовыми.


Какие здесь подводные камни? Здесь их достаточно много. Самый главный – это контроль над бинокулярностью. Мы должны быть уверены, что ребенок смотрит двумя глазами. Либо нужно виртуозно соскакивать вниз и смотреть положение его глаз, либо надо понимать, что если ребенок читает текст на минусах выше возрастных, как только читает на -5 – все, мы смотрим уже не относительную, а абсолютную аккомодацию. При этом я всегда забегаю вперед и, если он читает на -6-7, то понятно, что мы не провели этот тест правильно.


И второй подводный камень. Возможно, более острый чем первый. Зарубежом считают, что мы смотрим относительную аккомодации в России вообще неправильно. Поскольку смотреть ее можно только на фороптере и смена стекол идет мгновенно. Как только мы убрали стекло, пациент саккомодировал – все, мы непонятно что замерили. Я считаю, что я наловчилась быстро менять стекла быстро, поскольку сложно нам пятилетнего, например, ребенка в фороптер засадить, да и не везде они есть.


Полученные результаты мы сверяем с возрастными нормами. Такие таблички офтальмологи у нас положили под стекло на рабочих столах, или знают наизусть. Или можно расчетным методом их вывести (пятнадцать вычесть четверть от возраста).


Следующий рутинный тест, который мы делаем всегда при первой встрече с ребенком – это ближайшая точка конвергенции. Бинокулярно. Если возрастной пациент, то с коррекцией для близи. Мы приближаем к глазу пациенту очень маленькую мишень, то тех пор, пока сохраняется фузия. И либо мишень начинает двоиться, либо один глаз отклоняется от оси.


И еще раз повторяем. Аккомодация – коррекция для дали, конвергенция – для близи.


Аккомодация – монокулярно, конвергенция – бинокулярно.


Аккомодация – разрыв при нечеткости, конвергенция – разрыв при двоении.



Следующий рутинный тест, который мы тоже делаем, да не по одному разу, это Cover-test.


Мы знаем, что Cover-test может быть односторонний и альтернирующий.


Односторонний дифференцирует нам форию от тропии.


Альтернирующий тест выявляет направление и значение фории и тропии. При альтернирующем cover-test окклюдер перемещаем с одного глаза к другому быстро, не позволяя глазам восстановить состояние бинокулярности. Установочные движения глаза после удаления окклюдера и дают нам информацию о виде и степени фории.


То есть, если установка назальная (внутрь к носу) – это экзофория,


к виску – эзофория,
вверх – гипофория,
движение вниз - гиперфория.



Измеряют значения форий в призменных диоптриях. С помощью призматической линейки. Мы подбираем значения призмы до тех пор, пока не исчезнут установочные движения.


Обратите внимание, что Норма – это не ортофория. Норма – это 1 экзо фория вдаль и 3 экзофория вблизи. Зарубежом считают, что именно этот момент является объяснением физиологического Accommodation leg. То есть наличие экзофории у человека в норме.


Для чего все это делается? Для того чтобы связать аккомодацию с конвергенцией и посмотреть на это взаимосвязь. Мы не так давно стали вводить эти понятия в обиход и поняли, насколько это важно, насколько это позволяет дифференциировать разные виды аккомодационных нарушений, позволяет правильно подобрать аддидацию. Этот метод необходим в практике детского офтальмолога.


Аккомодационная конвергенция (АС/А).
Этот механизм обеспечивает зрение на близком расстоянии. Это отношение определяет на какую величину конвергенция в призменных диоптриях вызывает аккомодацию силой в одну дптр. В норме АС/А – это 4:1 или 6:1. То есть 4 призмы на 1 дптр или 6 призм на 1 дптр.



Как мы ее рассчитываем? Либо методом расчетным, либо методом градиента. В поликлинических условиях, безусловно, удобнее использовать метод градиента, когда мы, проводя cover-test, добавляем аккомодационную нагрузку (линзы -1) и снова проверяем форию.


Вот, например, у пациента 12 экзо вблизи. Мы добавили -1, и снова проводим альтернирующий cover-test и видим 2 экзо вблизи. Все просто. Соотношение АС/А получается 10:1, было 12, стало 2 на 1 дптр нагрузки.



И, наконец, тесты монокулярной и бинокулярной гибкости, как их в литературе обозначают МАС (монокулярная аккомодационная способность) и БАС (бинокулярная аккомодационная способность). Мы стали эти тесты проводить и они стали очень важными в дифференциальной диагностике многих аккомодационных нарушений.


Гибкость аккомодации измеряет способность пациента резко и точно менять аккомодационные усилия в условиях монокулярности и бинокулярности. Проводится не у пресбиопа. Пациент с коррекцией. Тестовое
расстояние 40 см. Стандартно используется флиппер ±2. И при наступлении четкого зрения следует перевернуть флиппер с положительных линз (мы с них начинаем), на отрицательные. Время исследования 60 сек. Проводим как монокулярно, так и бинокулярно.


Мы должны знать соответствующие нормы. Кроме того, что просто механически посчитать, сколько оборотов накрутил пациент, но и надо еще понимать, где труднее читать пациенту, на плюсе или на минусе. Это основное для диагностики аккомодационных нарушений.


И вот, после обсуждения субъективных методов мы подходим к единственному в нашем арсенале поликлинических офтальмологов объективному методу – ретиноскопии. Естественно, мы используем динамическую ретиноскопию. И удобнее всего монокулярный оценочный тест с МЕМ-картами. МЕМ-карта прикладывается на ретиноскоп. Мы прикладываем тест с мелкими колечками, буквами и значками. МЕМ-карты, конечно, можно купить, но мы находим что-то дешевле. И это является аккомодационным стимулом. Мы просим пациента (пациент с полной коррекцией) фиксировать взгляд на этот тест на рабочем расстоянии, чаще на 40 см и ретиноскопируем. Мы знаем, что в норме существует задержка аккомодационного ответа, и обычно мы видим тень ретиноскопа в ту же сторону.


Начинаем нейтрализовывать, подставляя «+» . То значение линзы, которой мы нейтрализовались- это и есть accommodation lag. +0,25, +0,5, +0,75 - это все норма. Выходим выше - +1+1,5 - мы видим задержку аккомодации выше нормы, это accommodation lag, запоминаем эти цифры и сравниваем потом.


Если мы видим тень ретиноскопа в противоположную сторону, то нейтрализуем, соответственно, минусовыми стеклами -0,25 -0,5 -0,75… - это будет отрицательный accommodation lag, это уже accommodation lead. Таким образом, мы видим уже чересчур сильную работу аккомодации на тот или иной зрительный стимул. И это единственный объективный метод, который не требует мнения пациента.


Итак, аккомодационный ответ может быть недостаточный – accommodation lag, или избыточный – accommodation lead. Нормальный аккомодационный ответ составляет +0,25-0,75 дптр.


Вот основные тесты, которые мы должны провести при исследовании аккомодации в кабинете офтальмолога.


Мы сейчас привели вам примеры исследования двух пациенток.


Лера, 14 лет, отличница, сдает ЕГЭ, хочет поступить в Академию.


Саша, 13 лет, астеничная девочка. Мама-папа минус 6. Не выпускает из рук гаджеты. Как мы не пытались ей объяснять. Приходится мириться с этим.


И вот их результаты обследования.


Авторефрактометр – достаточно похожие результаты.


Объем аккомодации. У Леры 10 дптр. Чуть-чуть приблизилась дальнейшая точка ясного зрения. У Саши 6, снижен абсолютно. И когда мы начинаем разбираться, то четко видим, за счет чего снижен объем у Саши. За счет отдаления ближайшей точки ясного зрения.


Запас относительной аккомодации значительно хуже у Саши. Мы говорим про положительную часть.


Конвергенция у Саши 11 см. У обеих - экзо, но соотношение АС/А у Леры благоприятное 4:1, а у Саши вообще 2:1. Очень низкое соотношение.


Аккомодационная гибкость. Саше было значительно труднее читать на минусе. Лере было труднее читать на плюсе.


У Леры ретиноскопия показывает избыточную аккомодацию Accommodation lead на -0,5 правый и -0,5 левый. А у Саши мы видели задержку аккомодации свыше нормы, +1,25 правый, +1,25 левый.


С диагнозом, я думаю, все понятно. Мы имеем нарушения аккомодации. У Саши – слабость аккомодации, аккомодационная недостаточность, поскольку высокие показатели МЕМ-ретиноскопии, поскольку низкий положительный резерв аккомодации и монокулярная гибкость хуже на минусе, снижена амплитуда аккомодации. Немножко выбивается здесь конвергенция. Мы видим ослабленную конвергенцию и низкое
соотношение АС/А, экзофорию. Вблизи Exo 10 prism BI; Вдаль Exo 8 prism BI. Аккомодационная недостаточность здесь сопряжена и с конвергенционной недостаточностью.


С Лерой тоже все понятно. МЕМ низкий, снижена отрицательная часть относительной аккомодации. Лера хуже справлялась на флиппере с плюсом. Амплитуда аккомодации практически нормальная, нормальное соотношение аккомодативной конвергенции к аккомодации. Мы видим яркий пример ПИНА, привычно-избыточного напряжения аккомодации.


Вот примерно так мы проводим исследование аккомодации.


Сегодня я хотела показать, что исследования аккомодации не представляют особой сложности для врача, даже если он не имеет специального сложного оборудования, но очень важны в практике офтальмолога, поскольку, разобравшись в тонкостях и правильно поставив диагноз, можно разными методами лечения успешно корректировать зрительные нарушения.


Благодарю вас за внимание. Спасибо.

Комментарии пользователей:

Другие комментарии

Оставьте комментарий:


ВАША ОЦЕНКА:


This is a captcha-picture. It is used to prevent mass-access by robots. (see: www.captcha.net)

Зрение. Устройство глаза
www.eye-focus.ru

#

Орган зрения
www.organum-visus.com