#

Ваш город:

Специалистам

Субъективные и объективные методы исследования аккомодации. Хватова Наталья Владимировна


Субъективные и объективные методы исследования аккомодации.

Хватова Наталья Владимировна
К.м.н., главный врач офтальмологической клиники «Оптикор» г. Иваново.




Здравствуйте, уважаемые доктора.

Я прекрасно понимаю, что здесь собрались профессионалы. И вы исследуете аккомодацию теми методами, которыми нас учили. Однако хочется еще раз повторить, проговорить и понять, насколько правильно мы все делаем, диагностируем те или иные виды аккомодации, поскольку их много и каждый требует индивидуального лечения и коррекции.



А в списке МКБ-10 — это всего лишь один пункт H52.5.

Наши знания черпались из достаточно уважаемых источников, но их было мало. И вопросов накопилось достаточно.

На помощь в последние годы пришли работы ЭСАР, Экспертного совета по аккомодации и рефракции, опубликовано Руководство по аккомодации, буквально прорыв в научной теме Аккомодации. Проведено 4 глобальные конференции по теме Аккомодации в Ярославле, были подняты и обсуждены много спорных вопросов и какая-то ясность в голове у практического офтальмолога появилась.





Я практический офтальмолог и буду говорить сегодня о тех приемах и методах, которыми пользуемся мы в амбулаторно-поликлиническом звене. И эти бюллетени, которые мы получаем, помогают нам разобраться в спорных вопросах, которые накопились.

Зарубежные работы тоже помогают нам в работе, руководства Митчела Шеймана позволяют нам глубоко эту тему понимать.



Классификация нарушений аккомодации достаточно известна. Первым ее внедрил Дуэйн в начале 20-го века. Сильно она не изменилась и ею пользуются до сих пор. Наш российский Экспертный совет по аккомодации и рефракции выделяет следующие формы нарушений аккомодации, и наиболее распространенными нарушениями являются ПИНА (привычно-избыточное напряжение аккомодации), спазм аккомодации, слабость аккомодации и парез (паралич) аккомодации.




Факторы, которые имеют решающее значение для диагностики тех или иных форм нарушений аккомодации, нам хорошо известны. В первую очередь, это, конечно же, анамнез, и долгое время мы диагностировали по анамнезу. Мы спрашиваем характер жизни, наследственность, манифестацию. И исследовали обычно два параметра — объемы относительной и абсолютной аккомодации. Однако, в международной практике, чтобы определить нарушения требуется гораздо больше критериев.



Вот, мы их видим, верхняя строчка. И когда я задавала вопрос — «А можно ли пожертвовать каким-нибудь пунктом?» мне отвечали — «Нет, это будет грубой ошибкой, вы не разберетесь».

Но если внимательно посмотреть на эти тесты — по большому счету, мы их делаем. Только не группируем в тему Аккомодация. Понятно, для чего столько критериев. Потому что кроме чисто аккомодационных нарушений в этой классификации семь пунктов — это нарушения конвергенции.

И это очень важно, поскольку зрение вблизи — это не только изменение преломляющей силы глаза. Это еще и вергенция, а нарушений там предостаточно.

Рутинные методы исследования аккомодации, с которых мы начинаем и делаем их обязательно — это объем абсолютной аккомодации.



Объем абсолютной аккомодации — это разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую и дальнейшую точки ясного зрения, выраженная в диоптриях.

Итак, амплитуда. Push-up test. Все мы его знаем. Полная коррекция. Подставляем к виску линейку, берем тест-объект, соответствующий №7 по таблице Сивцева и ведем по линейке в сторону глаза до момента, пока изображение будет нечетким. Отмеряем это расстояние, переводим его в диоптрии. Три раза повторяем. То же самое проводим с другим глазом.

Какие подводные камни? Почему мы не любим этот тест в детской практике? Потому что он очень субъективный. Затуманило-не затуманило, как понять, особенно когда маленький пациент? И второй момент — полная оптическая коррекция. Если недо- или пере- корригируем, то будет совсем другая амплитуда. Поэтому сначала смотрим всю рефракцию четко, только потом push-up test.


Далее видеофрагмент приема пациентки Леры. Голос Н.В. Хватовой за кадром: «Я подставляю к наружному краю глаза пациента линейку и приближаю по линейке тестовую мишень. Проводим тест три раза для выявления среднего показателя. То же самое проводим с другим глазом. Другой глаз тоже делаем с полной коррекцией и тоже три раза».


Какой здесь самый главный подводный камень? Субъективность. Понятно, что Лера сознательная девочка, и она нас не обманывает, но мы сталкиваемся с тем, что аккомодационные нарушения сильно помолодели, и мы смотрим аккомодацию у 3-4-5-летних детей. Мало того, что они заснут во время теста, так они еще и наврать могут. Поэтому как тут вывернуться? Мы пытаемся смотреть на ширину зрачка, если он сузился, то аккомодация уже не работает. Но это хорошо, если радужка голубая. На карих радужках — очень субъективно. Поэтому мы уже не один год пытаемся смотреть аккомодацию методом проксиметрии.



Мы соорудили «проксиметры по Шаповалову», описание которых есть во многих работах Института глазных болезней им. Гельмгольца, и, вооружившись линейками, только с ними и работаем. Тест-объект, вращающееся кольцо Ландольта, которое соответствует остроте зрения 0,7 для близи, устанавливаем напротив глаза на расстоянии 2 см и медленно-медленно отодвигаем от глаза до четкого видения, когда ребенок нам говорит: — «Стоп. Вижу» и говорит в какую сторону направлен разрыв кольца. 3 раза повторяем тест, выводим среднее арифметическое, это и есть ближайшая точка ясного зрения.

Для контроля дальнейшей точки ясного зрения в случае гиперметропии, эмметропии и миопии слабой степени ставим редуцирующую линзу +3, потому что в бесконечность забежать мы не можем. И так же перемещаем из дали в близь до того момента, когда пациент говорит:  — «Стоп. Вижу» и так же повторяем три раза. Разница между ближайшей и дальнейшей ясного зрения — это и есть объем абсолютной аккомодации.



Измерения проводим отдельно на каждом глазу монокулярно.

Чем удобна проксиметрия? Во-первых, это объективно. Ребенок показывает в какую сторону разорвано кольцо. Обмануть тут сложно. Во-вторых, мы смотрим ближайшую точку не из дали в близь, как в push-up тесте, а из близи вдаль. Докторская работа Скальда Львовича Шаповалова как раз показала нам, что лучше ближайшая точка и объем аккомодации отслеживается именно, когда объект идет из близи вдаль.

А еще мы видим не только положение ближайшей точки ясного зрения, на проксиметрии мы видим еще и положение дальнейшей точки ясного зрения. Это важный диагностический критерий для многих форм нарушений аккомодации. И здесь очень четко, конкретно и повторяемо, как ни в одном другом тесте.



Следующий рутинный тест, который мы делаем все — это измерение объема относительной аккомодации. Объем относительной аккомодации — это разница в рефракции в условиях максимального напряжения и расслабления аккомодации при бинокулярной фиксации неподвижного объекта. То есть, аккомодация относительно конвергенции. И здесь мы обязательно смотрим и отрицательную часть, и положительную часть. Отрицательная часть относительной аккомодации — это использованная ее часть, сколько саккомодировал ребенок, пока смотрел на расстоянии издали до тест объекта, на расстоянии 33 см. То есть, ее уже израсходовал. Положительная, неизрасходованная часть объема относительной аккомодации — это та часть, которая может быть потенциально израсходована, если бы мы этот объект приближали к носу. Измеряется она, соответственно минусовыми стеклами. Методика проста, но требует неукоснительного соблюдения всех условий. В условиях полной коррекции для дали, при двух открытых глазах, на расстоянии 33 см, текст №4. Просим читать ребенка обязательно вслух и определяем последнюю линзу, с которой возможно чтение. Отрицательную часть измеряем плюсовыми линзами, положительную — минусовыми.



Какие здесь подводные камни? Здесь их достаточно много. Самый главный — это контроль над бинокулярностью. Мы должны быть уверены, что ребенок смотрит двумя глазами. Либо нужно виртуозно соскакивать вниз и смотреть положение его глаз, либо надо понимать, что если ребенок читает текст на минусах выше возрастных, как только читает на -5 — все, мы смотрим уже не относительную, а абсолютную аккомодацию. При этом я всегда забегаю вперед и если он читает на -6-7, то понятно, что мы не провели этот тест правильно.



И второй подводный камень. Возможно, более острый, чем первый. За рубежом считают, что мы смотрим относительную аккомодации в России вообще неправильно. Поскольку смотреть ее можно только на фороптере и смена стекол идет мгновенно. Как только мы убрали стекло, пациент «саккомодировал» — всё. Мы непонятно что замерили. Я считаю, что мы «наловчилась» быстро менять стекла, поскольку сложно нам пятилетнего, например, ребенка посадить за фороптер, да и не везде они есть.

В соответствии с полученными результатами мы сверяем с возрастными нормами. Такие таблички мы положили все под стекло, или знаем наизусть, или расчетным методом их выводим (пятнадцать вычесть четверть от возраста).


Ближайшая точка ясного зрения. Тоже поначалу все очень просто. Смотрим бинокулярно, без коррекции или с коррекцией для близи, если это пациенту нужно. Определяем, на каком расстоянии зрительный объект (кончик шариковой ручки, например) при приближении в сторону глаз начнет двоиться или один глаз отклоняется от оси, т.е. до тех пор, пока сохраняется фузия.

Вроде бы простой метод, но кажется, мы его неправильно делаем. Потому что за один или даже три раза мы не определим точно ближайшую точку ясного зрения и не выявим слабость конвергенции, а по некоторым данным она составляет 8% всех детей.

Положено 5-10 раз приближать к глазу зрительный объект, и считается, что если разница между замерами до 2 см, это норма конвергенции. Если больше 4 — это слабая конвергенция.

Важно, каким стимулом делаем. Аккомодационный стимул — всегда занижает конвергенцию. А маленький фонарик — показывает четче. Американцы вообще проводят jumping-test (это когда ставим два теста на расстоянии 6 см и 15 см и «скачем»), тогда нарушение конвергенции выявляется сразу и гораздо больше, чем мы думаем сначала.

Поэтому тест, вроде бы элементарный, но нужно очень грамотно его сделать, потому что он очень важный для выявления нарушений конвергенции.


Дальше идем. Caver-Test. Исследование вергенции. Мы знаем, что Cover-test может быть односторонний и альтернирующий.

Односторонний позволяет отличить форию от тропии, когда мы все внимание сосредотачиваем на открытом глазу, когда заслонка находится с другой стороны, наличие установочных движений на открытом глазу говорит нам о тропии.

Альтернирующий позволяет нам понять направление и значение фории. Главное условие на этом этапе — быстро перемещать заслонку перед глазами, не позволяя смотреть бинокулярно! Мы увидим установочные движения глаз, по которым и будем оценивать ту или иную форию.

Значение фории мы определяем только в призменных диоптриях. Мы не пишем: — «Ноль. Установка кнутри». И что? Сколько это? Правильно будет описать форию, например: — «Экзо, 5 призм, вблизи-вдали и т.д.». Это позволяет нам не только понимать друг друга, но и отслеживать динамику фории.

Норма — не орто. Норма у человека: 1 экзо вдали, 3 экзо вблизи. Пациент в норме немного недоконвергирует, так же как и недоаккомодирует.

Альтернирующий тест выявляет направление и значение фории и тропии. При альтернирующем кавер-тесте окклюдер перемещаем с одного глаза к другому быстро, не позволяя глазам восстановить состояние бинокулярности. Установочные движения глаза после удаления окклюдера и дают нам информацию о виде и степени фории. То есть, если установка назальная (внутрь к носу) — это экзофория, к виску — эзофория, вверх — гипофория, движение вниз — гиперфория.

Измеряют значения форий в призменных диоптриях. С помощью призматической линейки. Мы подбираем значения призмы до тех пор, пока не исчезнут установочные движения.

Когда мы провели кавер-тест — легко посмотреть соотношение аккомодации и конвергенции. Это ключевая позиция для нас с вами, — аккомодативная конвергенция. То есть, на какую величину аккомодация влияет на конвергенцию и конвергенция на аккомодацию.

Норма АС/А=4/1-6/1

Есть расчетный метод исследования, но мы на приеме в основном пользуемся методом градиента: пациенту с полной коррекцией измеряем форию, добавляем в оправу по -1,0Д сферическую нагрузку и снова проводим Cover-test. Например было 4 экзо, дали 1 дптр нагрузки, стало 0. Поэтому 4/1. Аккомодационная конвергенция (АС/А). Этот механизм обеспечивает зрение на близком расстоянии.


И наконец, тесты монокулярной и бинокулярной гибкости, как их в литературе обозначают МАС (монокулярная аккомодационная способность) и БАС (бинокулярная аккомодационная способность). Мы стали эти тесты проводить и они стали очень важными в дифференциальной диагностике многих аккомодационных нарушений.

Просим пациента читать текст №4. Монокулярно отдельно каждый глаз. Исследуется с помощью флиппера плюс/минус два. Переворачивая флиппер, мы последовательно нагружаем аккомодацию — расслабляем, снова нагружаем – опять расслабляем и т.д. Считаем циклы за 1 минуту и сравниваем с нормой. Монокулярно у детей младшего возраста (до 8 лет) МАГ составляет 5,5-7,0 циклов, у старшего возраста МАГ составляет 11,0 циклов. И соответственно, бинокулярно — 3.0-5.0 БАГ у младших и 10,0 циклов БАГ у старших. При корректном исследовании, разница в измерении между глазами не должна превышать 4 цикла. Это один из главных тестов в диагностике аккомодационных нарушений. Потому что, мало механически посчитать, сколько оборотов накрутил пациент, но и надо еще понимать, где труднее читать пациенту, на плюсе или на минусе, соответственно труднее расслаблять или напрягать аккомодацию. Ценность этого метода еще и в том, что он может проводиться монокулярно, т.е. оценка работы аккомодационного аппарата проводится изолированно от конвергенции.


И вот, после обсуждения субъективных методов мы подходим к единственному в нашем арсенале поликлинических офтальмологов объективному методу — ретиноскопии. Естественно, мы используем динамическую ретиноскопию. И удобнее всего монокулярный оценочный тест с МЕМ-картами. МЕМ-карта прикладывается на ретиноскоп. Мы прикладываем тест с мелкими колечками, буквами и значками. МЕМ-карты, конечно, можно купить, но мы находим что-то дешевле. И это является аккомодационным стимулом. Мы просим пациента (пациент с полной коррекцией) фиксировать взгляд на этот тест на рабочем расстоянии, чаще на 40 см и ретиноскопируем. Мы знаем, что в норме существует задержка аккомодационного ответа, и обычно мы видим тень ретиноскопа в ту же сторону. Начинаем нейтрализовывать, подставляя «+». То значение линзы, которой мы нейтрализовались  — это и есть accommodation lag. +0,25, +0,5, +0,75 это все норма. Выходим выше - +1+1,5, мы видим задержку аккомодационного ответа выше нормы, это accommodation lag, запоминаем эти цифры и сравниваем потом.

Если мы видим тень ретиноскопа в противоположную сторону, то нейтрализуем, соответственно, минусовыми стеклами -0,25, -0,5, -0,75… — это будет отрицательный accommodation lag, по другому он разывается accommodation lead. Таким образом, мы видим уже чересчур сильную работу аккомодации на тот или иной зрительный стимул. И это единственный объективный метод, который не требует мнения пациента.

Итак, аккомодационный ответ может быть недостаточный — accommodation lag, или избыточный — accommodation lead. Нормальный аккомодационный ответ составляет +0,25-0,75 дптр.

Вот основные тесты, которые мы должны провести при исследовании аккомодации в кабинете офтальмолога.

Мы сейчас привели вам примеры исследования двух пациенток.



Лера, 14 лет, отличница, сдает ЕГЭ, хочет поступить в Академию.
Саша, 13 лет, астеничная девочка. Мама-папа минус 6. Не выпускает из рук гаджеты. Как мы не пытались ей объяснять. Приходится мириться с этим.

И вот их результаты обследования.

Авторефрактометр — достаточно похожие результаты.

Объем аккомодации. У Леры — 10 дптр. Чуть-чуть приблизилась дальнейшая точка ясного зрения. У Саши — 6, снижен абсолютно. И когда мы начинаем разбираться, то четко видим у Саши за счет чего снижен объем. За счет отдаления ближайшей точки ясного зрения.
Запас относительной аккомодации значительно хуже у Саши. Мы говорим про положительную часть.

Конвергенция у Саши 11 см. У обеих экзо, но соотношение АС/А у Леры благоприятное 4:1, а у Саши вообще 2:1. Очень низкое соотношение.

Аккомодационная гибкость. Саше было значительно труднее читать на минусе. Лере было труднее читать на плюсе.

У Леры ретиноскопия показывает избыточную аккомодацию Accommodation lead на -0,5 правый и -0,5 левый. А у Саши мы видели задержку аккомодации свыше нормы, +1,25 правый, +1,25 левый.

С диагнозом, я думаю, все понятно. Мы имеем нарушения аккомодации. У Саша — слабость аккомодации, аккомодационная недостаточность, поскольку высокие показатели МЕМ-ретиноскопии, поскольку низкий положительный резерв аккомодации и монокулярная гибкость хуже на минусе, снижена амплитуда аккомодации. Немножко выбивается здесь конвергенция. Мы видим ослабленную конвергенцию и низкое соотношение АС/А, экзофорию вблизи Exo 10 prism BI; вдаль Exo 8 prism BI. Аккомодационная недостаточность здесь сопряжена и с конвергенционной недостаточностью.

С Лерой тоже все понятно. МЕМ низкий, снижена отрицательная часть относительной аккомодации. Лера хуже справлялась на флиппере с плюсом. Амплитуда аккомодации практически нормальная, нормальное соотношение аккомодативной конвергенции к аккомодации. Мы видим яркий пример ПИНА, привычно-избыточного напряжения аккомодации.

Вот примерно так мы проводим исследование аккомодации.

Комментарии пользователей:

Другие комментарии

Оставьте комментарий:


ВАША ОЦЕНКА:


This is a captcha-picture. It is used to prevent mass-access by robots. (see: www.captcha.net)

Зрение. Устройство глаза
www.eye-focus.ru

#

Орган зрения
www.organum-visus.com