А н н о т а ц и я

Изучено влияние инстилляций 2,5%-го раствора фенилэфрина («Ирифрина») на показатели кровотока в сосудах глаза с помощью цветового допплеровского картирования у 20 детей с неосложненной миопией слабой и средней степени в возрасте 8–12 лет. По данным цветового допплеровского картирования выявлено увеличение показателей скорости кровотока в артериях глазного яблока: в глазной артерии, центральной артерии сетчатки и медиальных задних цилиарных артериях, что может свидетельствовать об улучшении кровоснабжения оболочек глаза. При длительных инстилляциях 2,5%-го раствора фенилэфрина («Ирифрина») – в течение 1 месяца – не обнаружено негативного вли- яния на показатели гемодинамики в сосудах глаза.

К л ю ч е в ы е с л о в а: Ирифрин, миопия, цветовое допплеровское картирование, фенилэфрин


Е. П. Тарутта, профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва)

Т. Н. Киселева, профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения ультразвука МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва)

Н. А. Тарасова, врач- офтальмолог отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва)

Актуальность

Существует гипотеза о двойной антагонистической иннервации аккомодационного процесса: с одной стороны, парасимпатический нерв иннервирует циркулярную часть цилиарной мышцы и обеспечивает положительную аккомодацию (аккомодация для близи); с другой стороны, симпатический нерв иннервирует меридиональную часть цилиарной мышцы и обеспечивает отрицательную аккомодацию (аккомодация для дали).

Дж. Тёрнквист (G. Törnqvist, 1966, 1967, 1970) в опытах на обезьянах определял роль симпатической и парасимпатической нервной системы в иннервации аккомодации и установил, что инстилляция b- адренергических медиаторов тормозит положительную аккомодацию и ослабляет рефракцию покоя. Изменения аккомодации автор на основании реографических исследований связывал с изменениями кровотока в цилиарной мышце под влиянием симпатомиметических веществ [10–12]. Высокая прямая корреляция между кровоснабжением и работоспособностью цилиарной мышцы доказана уже давно и в целом ряде работ. Так, Т. Г. Березина [1] обнаружила столь высокий коэффициент корреляции между реографическим коэффициентом (RQ) и запасами относительной аккомодации, что рекомендовала исследование запасов аккомодации в качестве косвенного метода оценки гемодинамики миопического глаза. Судя по всему, связь эта двухсторонняя: тренировки аккомодации приводят к повышению RQ, а улучшение показателей гемодинамики с помощью медикаментов и физиотерапевтических воздействий повышает работоспособность цилиарной мышцы, даже при отсутствии ее тренировок [2, 6, 7].

Р. Г. Маликова (1973) установила, что симпатомиметик адреналин уже через 1 ч после его инстилляции повышал работоспособность цилиарной мышцы, а мезатон через то же время приводил к нормализации ее функции в течение 2 суток и более. Симпатолитик (исмелин) обладал двухфазным действием: на протяжении первых 2 ч после его закапывания отмечалась слабость аккомодационного процесса, а в последующем работоспособность цилиарной мышцы не только восстанавливалась, но и повышалась. Холиномиметики (пилокарпин, эзерин) нормализовали работоспособность цилиарной мышцы, однако их действие было относительно кратковременным. Холинолитики (атропин, циклоборин) вызывали резкое снижение работоспособности цилиарной мышцы. Повышение работоспособности ослабленной цилиарной мышцы после инстилляций симпатомиметиков укладывается в представление о трофическом эффекте симпатической нервной системы, влияющем на состояние тонуса цилиарной мышцы [4].

В настоящее время в связи с широким применением 2,5 %- го раствора фенилэфрина («Ирифрина ») у детей с миопией является актуальным вопрос о влиянии фенилэфрина на гемодинамику глаза. Стимуляция альфа- 1- адренорецепторов приводит к типичным альфа- адренергическим эффектам, в том числе к сужению сосудов. Селективным стимулятором альфа- 1- адренорецепторов служит фенилэфрин, который при местном применении вызывает расширение зрачка, способствует улучшению оттока внутриглазной жидкости и сужает сосуды конъюнктивы [5]. Фенилэфрин обладает выраженным стимулирующим действием на постсинаптические альфа- адренорецепторы и оказывает очень слабое воздействие на бета- адренорецепторы сердца. Данный эффект отмечен при местном применении 10 %- го раствора фенилэфрина («Ирифрина»). Препарат обладает вазоконстрикторным действием, подобным действию норэпинефрина (норадреналина), при этом у него практически отсутствует хронотропное и инотропное воздействие на сердце. Вазопрессорный эффект фенилэфрина слабее, чем у норэпинефрина, но он является более длительным. После инстилляции фенилэфрин сокращает дилататор зрачка и гладкие мышцы артериол конъюнктивы, тем самым вызывая расширение зрачка. Однако концентрация раствора, при котором возникают данные эффекты, не указана. Размер зрачка возвращается в исходное состояние в течение 4–6 ч. Так как фенилэфрин оказывает незначительное воздействие на цилиарную мышцу, мидриаз возникает без циклоплегии. Фенилэфрин легко проникает в ткани глаза, расширение зрачка наступает в течение 10– 60 мин после однократного закапывания. Мидриаз сохраняется в течение 4–6 ч [5].

Н. Н. Швец (2009) для редукции кровотока рекомендует инстиллировать 10 %- й раствор фенилэфрина за 30 мин до и через 15 мин после инъекции раствора «Ретиналамина» 5,0 мг с гидроксипропилметилцеллюлозой, приготовленный ex tempore [9].

М. Э. Коротких [3] проводила исследование влияния 10 %- го раствора фенилэфрина («Ирифрина ») при эпибульбарном применении на глазной кровоток с помощью ультразвукового прибора HD11 XE (Philips). На основании полученных данных сделан вывод, что препарат «Ирифрин » в виде 10 %- го раствора улучшает кровоток в глазной артерии за счет прироста средних показателей максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в глазной артерии.

В. В. Страхов и Е. Г. Гулидова [8] на ультразвуковой биомикроскопической картине изучали влияние инстилляций 10 %- го раствора фенилэфрина («Ирифрина») на биометрические параметры глаза. Полученные данные показали, что глубина передней камеры увеличилась, зрачок расширился, просвет орбикулярного пространства увеличился, просвет презонулярного пространства уменьшился, иридокорнеальный угол увеличился, супрацилиарное пространство расширилось. Таким образом, авторы считают, что активируется увеальное направление тока жидкости из передней камеры. Столбик прозрачной жидкости в ламинарной вене становился более узким, водяная вена превращалась из ламинарной в кровяную, что, по мнению авторов, свидетельствует о расширении сосудов глаза под воздействием 10 %- го раствора фенилэфрина («Ирифрина»).

Цель работы – изучить влияние инстилляций 2,5 %- го раствора фенилэфрина («Ирифрина») на показатели гемодинамики в сосудах глаза.

Материал и методы

Всего обследовано 20 детей в возрасте 8–12 лет с неосложненной миопией слабой и средней степени [в среднем –(4,09 ± 1,50) дптр]. Патологических изменений в центральных и периферических отделах глазного дна выявлено не было. Острота зрения с оптической коррекцией у всех пациентов составляла 1,0. Всем больным помимо стандартного офтальмологического обследования, включавшего в себя визометрию, периметрию, аккомодометрию, тонометрию, биомикроскопию и офтальмоскопию, провели исследование гемодинамики глаза до и после курса эпибульбарных инстилляций 2,5 %- го раствора фенилэфрина («Ирифрина»), которые назначали на ночь через день в течение 1 месяца.

Для оценки кровотока в сосудах глазного яблока и ретробульбарного пространства выполнено цветовое допплеровское картирование при помощи ультразвукового сканера Voluson 730 Pro (General Electric Medical Systems) и линейного датчика с частотой излучения 10–16 МГц. Исследовали состояние кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), медиальных и латеральных задних цилиарных артериях (ЗЦА), вортикозной вене и верхней глазничной вене. Идентификация сосудистых ветвей осуществлялась как по анатомическому расположению в орбите, так и по спектру допплеровского сдвига частот (СДСЧ) (рис. 1).



Кровоток в ГА определяли от места изгиба сосуда вокруг зрительного нерва до верхнего угла орбиты (в среднем на глубине 20 мм; рис. 2).



Для СДСЧ ГА характерно наличие пика систолической волны, узкой зоны спектра с концентрацией частот в систолу вблизи их диастолической составляющей с характерной «инцизурой». ЦАС и ЦВС лоцировали в толще ствола зрительного нерва на расстоянии 3–6 мм от заднего полюса глаза. Спектры этих сосудов накладываются друг на друга (рис. 3; артериальный спектр – выше изолинии, венозный – ниже нее).



ЗЦА – латеральные и медиальные – идентифицировали параллельно стволу зрительного нерва в его ретробульбарной части на расстоянии 5–6 мм от заднего полюса глаза (рис. 4).

С помощью импульсной допплерографии регистрировали СДСЧ и определяли количественные показатели кровотока в исследуемых сосудах: максимальную систолическую скорость кровотока Vsyst, конечную диастолическую скорость кровотока Vdiast и индекс резистентности RI.

Результаты

До назначения курса инстилляций 2,5 %- го раствора фенилэфрина («Ирифрина») Vdiast в ГА составила в среднем (29,89 ± 0,63) см/с, а Vdiast – (7,61 ± 0,44) см/с. После курса инстилляций Vsyst в ГА у детей увеличилась до (32,8 ± 0,79) см/с (p ≤ 0,05) (рис. 5). Vdiast в ГА после курса имела тенденцию к увеличению и в среднем составила (7,77 ± 0,29) см/с (p ≥ 0,05) (см. таблицу). В ЦАС отмечалось достоверное увеличение показателей Vsyst и Vdiast по сравнению с исходными данными. RI в ГА и ЦАС практически не изменился. Анализ результатов исследования кровотока в ЗЦА выявил изменение показателей гемодинамики в медиальных ЗЦА. Отмечено достоверное увеличение как максимальной систолической, так и конечной диастолической скорости по сравнению с исходными данными. RI, соответственно, в среднем снизился от 0,67 до 0,62 (р ≤ 0,05), что может свидетельствовать об улучшении сосудистого тонуса в системе ЗЦА (см. таблицу).

При анализе венозного кровотока наблюдалось достоверное увеличение Vdiast в ЦВС. Кровоток в вортикозной и верхней глазной венах достоверно не изменился (см. таблицу). Таким образом, мы не выявили влияния 2,5 %- го раствора фенилэфрина («Ирифрина») на состояние венозного кровотока.

Заключение

По данным цветового допплеровского картирования выявлено увеличение показателей скорости кровотока в артериях глазного яблока: в глазной артерии, центральной артерии сетчатки и медиальных задних цилиарных артериях. Таким образом, при длительном назначении 2,5 %- го раствора фенилэфрина («Ирифрина») – в течение 1 месяца – не обнаружено негативного влияния на показатели гемодинамики в сосудах глаза.

Список литературы

1. Березина, Т. Г. Значение родовых повреждений позвоночных артерий в развитии близорукости у детей: неврологические аспекты проблемы : автореф. дис. … канд. мед. наук / Т. Г. Березина. Казань, 1983. 22 с.
2. Губкина, Г. Л. Метод транссклерального лазерного воздействия на ослабленную цилиарную мышцу и его эффективность : автореф. дис. … канд. мед. наук / Г. Л. Губкина. М., 1994. 20 с.
3. Коротких, М. Э. Протокол исследования влияния препарата Ирифрин глазные капли 10 % на кровоснабжение тканей глаза / М. Э. Коротких // Русский медицинский журнал. 2009. № 3. С.101–103.
4. Маликова, Р. Г. Влияние некоторых вегетотропных средств на работоспособность цилиарной мышцы при миопии : дис. канд. мед. наук / Р. Г. Маликова. М., 1974. 106 с.
5. Машковский, М. Д. Лекарственные средства : в 2 т. / М. Д. Машковский М. : ООО «Издательство “Новая волна” », 2002. Т. 1. 540 с. Т. 2. 608 с.
6. Полунин, Г. С. Физиотерапевтические методы в офтальмологии / Г. С. Полунин, И. А. Макаров. М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. 208 с.
7. Стишковская, Н. Н. Комплексный метод улучшения гемодинамики глаза при миопии: автореф. дис. … канд. мед. наук / Н. Н. Стишковская. М., 1979. 19 с.
8. Страхов, В. В. Аккомодативная регуляция офтальмотонуса при прогрессирующей близорукости / В. В. Страхов, Е. Г. Гулидова // IV Российский общенациональный офтальмологический форум : сборник трудов научно- практической конференции с международным участием. М., 2011. Т. 2. С. 194–198.
9. Швец, Н. Н. Пролонгированная фармакотерапия глаукомной оптической нейропатии : автореф. дис. … канд. мед. наук / Н. Н Швец. М., 2008. 24 с.
10. Törnqvist, G. Effect of cervical sympathetic stimulation on accommodation in guanethidine – treated monkeys / Göran Törnqvist // Investigative Ophthalmology. 1970, Vol. 9, N 10. P. 765–768.
11. Törnqvist, G. Effect of cervical sympathetic stimulation on accommodation in monkeys. An example of a beta- adrenergic inhibitory effect / Göran Törnqvist // Acta Physiologica Scandinavica. Vol. 67, N 3–4. P. 363–372.
12. Törnqvist, G. The relative importance of the parasympathetic nervous systems for accommodation in monkeys / Göran Törnqvist // Investigative Ophthalmology. 1967. Vol. 6, N 6. P. 612–617.

Assessmentof Phenylephrine 2.5 % eye drops impact on ocular blood flow in children with myopia.

We studied phenylephrine (Irifrin) 2.5 % eyedrops influence on ocular blood flow using Color Doppler Imaging in 20 children aged 8–12 years with low and moderate myopia. There was no negative effect of phenylephrine on hemodynamic indices of ophthalmic artery (OA), central retinal artery (CRA) and posterior ciliary arteries (PCA). Insignificant increase of the blood flow velocities in OA and PCA was noticed.

Елена Петровна Тарутта,
профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

105062, Москва, Садовая- Черногрязская ул., д. 14/19
Тел.: (495) 608- 42- 00
E- mail: kanc@igb.ru

Татьяна Николаевна Киселева,
профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения ультразвука ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

105062, Москва, Садовая- Черногрязская ул., д. 14/19
Тел.: (495) 624- 31- 34
E- mail: kanc@igb.ru

Наталья Алексеевна Тарасова,
врач- офтальмолог отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

105062, Москва, Садовая- Черногрязская ул., д. 14/19
Тел.: (495) 607- 21- 03
E- mail: tar221@yandex.ru