Е.П. Тарутта, Е.Н Иомдина, Н.А. Тарасова, О.Б Филинова

ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития»

С целью изучения влияния 2,5% ирифрина на показатели аккомодации и динамику рефракции у пациентов с прогрессирующей миопией обследованы 3 группы пациентов: 1-я группа, в которой проведен ретроспективный анализ влияния функционального и медикаментозного лечения на течение миопии; 2-я группа — пациенты, получавшие инфразвуковой кардиоимпульсный пневмомассаж в сочетании с инстилляциями 2,5% раствора ирифрина и без них; 3-я группа — пациенты, которые инстиллировали 2,5% ирифрин 1 раз в день на ночь в течение 4 нед. Установлено, что включение инстилляций 2,5% раствора ирифрина в комплекс лечения миопии снижает темп ее прогрессирования, повышает запасы относительной аккомодации, а также эффективность инфразвукового пневмомассажа. 2,5% ирифрин изменяет вегетативный тонус цилиарной мышцы в сторону симпатикотонии, что проявляется в тенденции к снижению динамической рефракции и темнового фокуса аккомодации.

Ключевые слова: 2,5% раствор ирифрина, аккомодация, прогрессирующая близорукость.

Аккомодация — это единый механизм оптической установки глаза к любому расстоянию, в котором всегда участвуют, сложно взаимодействуя, и парасимпатический, и симпатический отделы вегетативной нервной системы [1]. Тонус аккомодации является одним из важных показателей динамической рефракции. В темноте, т.е. при отсутствии стимула к аккомодации, некоторый тонус цилиарной мышцы сохраняется, за счет чего оптическая установка глаза соответствует точке, занимающей промежуточное положение между ближайшей и дальнейшей точкой ясного зрения. На положение этой точки, называемой также точкой покоя аккомодации, могут влиять состояние вегетативной нервной системы и целый ряд других факторов. Оценка этих факторов имеет большое значение для изучения патогенеза миопии.

В последние годы в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца разработана методика определения тонуса аккомодации по разнице величин статической (т.е. в условиях циклоплегии) рефракции глаза и темнового фокуса аккомодации (т.е. рефракции в отсутствие аккомодационного стимула) [7]. В отличие от привычного тонуса, вычисляемого по разнице рефракции в условиях действующей аккомодации и в условиях циклоплегии, данный тонус будет соответствовать покою аккомодации и определяться, очевидно, балансом вегетативной иннервации цилиарной мышцы у данного индивидуума. По нашему мнению, этот тонус может быть назван вегетативным. Тонус аккомодации считают положительным, когда нециклоплегическая рефракция сильнее циклоплегической, или отрицательным в противоположной ситуации. В первом случае величину тонуса обозначают со знаком «-», во втором — со знаком «+» [5].

Данные последних лет свидетельствуют об увеличении частоты близорукости, в том числе в раннем возрасте. Одним из основных факторов, вызывающих развитие близорукости, является ослабление аккомодационной способности глаза, которая сопровождает прогрессирование миопии у детей и подростков и очень часто предшествует возникновению миопии [1]. Вместе с тем вопрос об эффективности и целесообразности медикаментозного и функционального лечения прогрессирующей миопии путем аккомодации (ОАА) увеличился в обеих подгруппах: на 1,29 дптр у пациентов, проходивших лечение без ирифрина, и несколько больше (на 1,68 дптр) — с ирифрином. Различия между группами оказались статистически недостоверными. Рефракция в подгруппах 2а и 2б практически не изменилась. В 3 группе до использования ирифрина нециклоплегическая рефракция в открытом поле на 5 м составила -2,34±0,52 дптр, в полной темноте -2,82±0,49 дптр; объективный аккомодационный ответ (ОАО) на 33 см составил -1,96±0,45 дптр. Непосредственно после применения ирифрина объективная нециклоплегическая рефракция при фиксации объекта на 5 м снизилась на 0,32 дптр и составила -2,02±0,54 дптр, аккомодационный ответ увеличился на 0,22 дптр и составил -2,18±0,45 дптр, темновой фокус (т.е. привычный вегетативный то- нус) аккомодации снизился на 0,29 дптр и составил -2,53±0,31 дптр (табл. 3, рис. 3). Различия перечисленных показателей статистически недостоверны. Таким образом, 2,5% ирифрин изменяет тонус цилиарной мышцы и баланс вегетативной иннервации в сторону снижения тонуса парасимпатической нервной системы, вызывает сдвиг динамической рефракции в сторону ослабления, способствует по-воздействия на аккомодационную способность глаза вызывает много споров. В связи с этим представляется целесообразным изучить возможность влияния медикаментозной коррекции нарушенного баланса вегетативной иннервации на состояние аккомодации и течение прогрессирующей миопии.

В качестве такого медикаментозного средства наше внимание привлек ирифрин — симпатомиметик, обладающий выраженной альфа-адреномиметической активностью. При применении в обычных дозах ирифрин не оказывает стимулирующего влияния на центральную нервную систему [2]. При местном применении в офтальмологии препарат вызывает расширение зрачка, улучшает отток внутриглазной жидкости и сужает сосуды конъюнктивы. При этом мидриаз возникает без циклоплегии. Высказываются предположения о возможности изменения баланса вегетативной иннервации и тонуса цилиарной мышцы под дей- ствием ирифрина [3].

ЦЕЛЬ работы — оценить влияние 2,5% ирифрина на показатели аккомодации и динамику рефракции у пациентов с прогрессирующей миопией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 144 пациента в возрасте от 7 до 23 лет, которые были разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 60 детей в возрасте от 7 до 15 лет. В этой группе проведен ретроспективный анализ влия-
ния функционального и медикаментозного лечения на стабилизацию течения миопии. Пациентов этой группы разделили на 2 подгруппы: подгруппу 1а со- ставили 30 пациентов, которые не получали никакого лечения (контроль), подгруппу 1б — 30 пациентов, которые получали 4 раза в год курсы домашних тренировок аккомодации («метка на стекле», «ракетка») и в течение 1 мес закапывали раствор 2,5% ирифрина (по 1 капле на ночь через день) и 4% тауфона (по 1 капле в течение 1 ч с интервалом 10–15 мин). Срок наблюдения за пациентами составил от 1 года до 3 лет. Анализировали изменение годичного градиента прогрессирования (ГГП) близорукости, запасов относительной аккомодации (ЗОА) и длины переднезадней оси глаза (ПЗО).

Во 2-ю группу вошли 58 пациентов с миопией разной степени в возрасте от 8 до 24 лет, получавших инфразвуковой кардиоимпульсный пневмо- массаж по методике, описанной в работах [4, 6]. Все пациенты этой группы были разделены на 2 подгруппы. Подгруппу 2а составили 36 пациентов, получавших только пневмомассаж, подгруппу 2б — 22 человека, получавших такое же лечение в сочетании с инстилляциями 2,5% раствора ирифрина непосредственно перед сеансом пневмомассажа. Эффективность лечения оценивали по изменению положения ближайшей (punctum proximum) и дальнейшей (punctum remotum) точек ясного видения, объема абсолютной аккомодации (ОАА) и по динамике рефракции (R).

3-ю группу составили 26 детей в возрасте от 7 до 15 лет с миопией от -0,75 до -6,5 дптр. Все пациенты инстиллировали 2,5% ирифрин 1 раз в день на ночь в течение 4 нед. С помощью бинокулярного авторефкератометра «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K определяли нециклоплегическую рефракцию при фиксации объекта на расстоянии 5 м, рефракцию в условиях полной коррекции на расстоянии 33 см (аккомодационный ответ на 33 см) и темновой фокус. Последний определялся в условиях полной темноты. Светящиеся части прибора изолировали от пациента при помощи чехла. Исследование рефракции каждым глазом проводили в течение 5–10 с после выключения света для того, чтобы устранить влияние темновой адаптации.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты ретроспективного анализа динамики рефракции, аккомодации и ПЗО у пациентов 1-й группы представлены в табл. 1 и на рис. 1. Анализ данных, представленных в табл. 1, позволяет говорить о выраженном положительном эффекте лечения, включавшего 2,5% ирифрин. Так, ГГП у пациентов контрольной группы (подгруппы 1а) составил 0,95 дптр/год, в то время как у пациентов подгруппы 1б ГГП был существенно ниже — 0,2 дптр/ год (р<0,05). У пациентов, не получавших лечения, ЗОА за 1–3 года уменьшились на 0,64 дптр, а у пациентов, которые получали лечение, увеличились на 0,67 дптр. В конце наблюдения разница в ЗОА между этими подгруппами составила 1,88±0,25 дптр (различие статистически достоверно, р<0,01). Длина ПЗО в подгруппе 1а увеличилась на 0,27 мм, а у пациентов, получавших лечение, — только на 0,06 мм (р<0,05).

Результаты лечения пациентов с миопией разной степени, прошедших курс инфразвукового пневмомассажа (подгруппы 2а и 2б), представлены в табл. 2 и на рис. 2.


 

Как видно из табл. 2, ближайшая точка приблизилась в обеих подгруппах: на 0,84 дптр у пациентов, проходивших лечение без ирифрина, и на 1,28 дптр — с ирифрином (подгруппы 2а и 2б соответственно). Дальнейшая точка отодвинулась на 0,46 дптр у пациентов, проходивших лечение без ирифрина, и на 0,41 дптр — с ирифрином. Объем абсолютной аккомодации (ОАА) увеличился в обеих подгруппах: на 1,29 дптр у пациентов, проходивших лечение без ирифрина, и несколько больше (на 1,68 дптр) — с ирифрином. Различия между группами оказались статистически недостоверными. Рефракция в подгруппах 2а и 2б практически не изменилась.

В 3 группе до использования ирифрина нециклоплегическая рефракция в открытом поле на 5 м составила -2,34±0,52 дптр, в полной темноте -2,82±0,49 дптр; объективный аккомодационный ответ (ОАО) на 33 см составил -1,96±0,45 дптр. Непосредственно после применения ирифрина объективная нециклоплегическая рефракция при фиксации объекта на 5 м снизилась на 0,32 дптр и составила -2,02±0,54 дптр, аккомодационный ответ увеличился на 0,22 дптр и составил -2,18±0,45 дптр, темновой фокус (т.е. привычный вегетативный тонус) аккомодации снизился на 0,29 дптр и составил -2,53±0,31 дптр (табл. 3, рис. 3). Различия перечисленных показателей статистически недостоверны.

Таким образом, 2,5% ирифрин изменяет тонус цилиарной мышцы и баланс вегетативной иннервации в сторону снижения тонуса парасимпатической нервной системы, вызывает сдвиг динамической рефракции в сторону ослабления, способствует повышению запасов относительной аккомодации и объективного аккомодационного ответа, что можно объяснить действием отрицательной аккомодации и улучшением работоспособности цилиарной мышцы.

ВЫВОДЫ

1. Включение инстилляций 2,5% раствора ирифрина в комплекс лечения миопии снижает темп ее прогрессирования и повышает запасы относительной аккомодации.
2. Инстилляции 2,5% раствора ирифрина при проведении инфразвукового пневмомассажа повышают эффективность лечения расстройств аккомодации и прогрессирующей близорукости.
3. Ирифрин 2,5% изменяет вегетативный тонус цилиарной мышцы в сторону симпатикотонии, что проявляется в тенденции к снижению динамической рефракции и темнового фокуса аккомодации.

Литература
1. Аветисов Э.С. Близорукость. М., 1999. 286 с.
2. Батманов Ю.Е., Макаров С.И. Ирифрин 2,5% - стимулятор дезаккомодационных мышц цилиарного тела // Новое в офтальмол. 2003. № 2. C. 30–31.
3. Лазук А.В. Сравнительное исследование препаратов симпатомиметического действия «Mesaton» 1% и «Irifrin» 2,5% // Новое в офтальмол. 2004. №3. С. 39–40.
4. Лазук А.В., Иомдина Е.Н. Результаты функционального лечения нарушений аккомодации при прогрессирующей миопии // Биомеханика глаза. М., 2004. С. 23–25.
5. Онуфрийчук О.Н., Розенблюм Ю.З. О привычном тонусе аккомодации // Офтальмология. 2006. Т. 3, № 3. С. 84–87.
6. Сидоренко Е.И., Обрубов С.А., Тумасян А.Р. и др. Применение инфразвукового пневмомассажа для профилактики и лечения прогрессирующей близорукости у детей // Методические рекомендации. М., 1993. 7 с.
7. Тарутта Е.П., Филинова О.Б., Кварацхелия Н.Г., Толорая Р.Р. Исследование вегетативного тонуса аккомодации у детей с миопией и гиперметропией // Сб. трудов научно-практ. конф. с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум». М., 2009. Т. 1. С. 436–438.

An inpact of 2?5% irifrin on the parameters of accomodation and dinamics of refraction in patients with progressive miopia

E.P Tarutta, E.N Iomdina, N.A. Tarasova, O.B. Filinova

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases
tarutta@sumail.ru, tar21@yandex.ru

To study the impact of 2.5% irifrin solution on accommodation and refraction dynamics in patients with progressive myopia, 3 groups of patients were examined. Group 1 was used for retrospective analysis of the impact of functional and medication treatment on myopia progression. Group 2 received infrasound cardiac impulse pneumatic massage, partly in combination with instillations of 2.5% irifrin. Group 3 consisted of patients who were given 2.5% irifrin instillations once a day for 4 weeks before going to sleep. It was shown that instillations of 2.5% irifrin in combination with other methods of myopia treatment decreased the myopia progression rate and increased positive accommodation volume. Irifrin changes the vegetative tonus of the ciliary muscle towards sympathicotonia, which is manifested in the decreasing tendency of dynamic refraction and the dark focus of accommodation.
Key words: 2.5% irifrin solution, accommodation, myopia progression.

Rusiian Ophthalmological journal, 2010; 2:30-33.