Специалистам

«Российский офтальмологический журнал», 2016; 2:

Воронцова Т.Н.

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Проанализированы результаты лечения 78 детей с привычно избыточным напряжением аккомодации (ПИНА) на фоне миопии слабой степени (156 глаз), разделенных на 3 группы. Пациенты 1-й группы (24 человека, 48 глаз) закапывали ежедневно на ночь мидримакс, 2-й (30 человек, 60 глаз) — мидриацил 1 % (тропикамид 1 %), 3-й — ирифрин 2,5 % (24 человека, 48 глаз) в течение месяца. До и после курса терапии больным всех трех групп проводили стандартное обследование: визометрию без коррекции и с максимальной коррекцией, рефрактометрию, проксиметрию, ремотометрию, определение объема абсолютной аккомодации, а также аккомодографию с помощью аккомодографа Righton Speed-K ver. MF-1. Терапия препаратом Мидримакс, содержащим тропикамид 0,8 % и фенилэфрин 5 %, оказалась наиболее эффективной. В результате лечения у всех пациентов достоверно уменьшилась величина ПИНА, отмечено удаление от глаза дальнейшей точки ясного видения, приближение к глазу ближайшей точки ясного видения и достоверное увеличение объема абсолютной аккомодации. Терапия препаратом Мидримакс привела к нормализации и/или улучшению всех показателей аккомодограммы в 83,3 % случаев.

Ключевые слова: привычно-избыточное напряжение аккомодации, мидримакс, мидриацил, ирифрин.

Аккомодация — способность глаза к четкому видению разноудаленных объектов за счет изменения рефракции [1, 2]. В механизме аккомодации участвуют, сложно взаимодействуя, и парасимпатический, и симпатический отделы вегетативной нервной системы [3]. В настоящее время установлено, что расстройства аккомодации, такие как привычно-избыточное напряжение аккомодации, ПИНА (длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и не снижающий максимальную корригированную остроту зрения) и слабость аккомодации (длительно существующее состояние недостаточной или не- устойчивой аккомодации) [1, 2], не только сопровождают развитие миопии, но даже предшествуют ей, а также способствуют ее прогрессированию [1, 3–6]. Появление и развитие цифровых технологий, высокий уровень зрительной нагрузки, при- водящий к перенапряжению цилиарной мышцы, особенно часто способствуют возникновению миопии у школьников и студентов [3, 4, 6–10]. Выбор патогенетически обоснованной терапии расстройств аккомодации при близорукости является чрезвычай- но актуальной задачей ввиду большого количества предлагаемых с этой целью препаратов и методик, их широкого, но нередко бессистемного применения и отсутствия объективной доказательной оценки эффективности.

Учитывая двойственный характер иннервации цилиарной мышцы [1, 9, 11–14], медикаментозная терапия ПИНА проводится по двум направлениям: путем инстилляции M-холинолитиков и адреномиметиков. За счет ослабления циркулярных и меридиональных волокон цилиарной мышцы М-холиноблокаторы (атропина сульфат 0,5 %, 1 %, циклопентолат 1 %, тропикамид 0,5 %, 1 %) обладают циклоплегическим действием. Симпатомиметики оказывают прямое стимулирующее воздействие на радиальные волокна цилиарной мышцы, приводя к усилению мышцы Иванова и за счет этого, по законам обратной связи, к ослаблению мышц Мюллера и Брюкке. Среди таких препаратов наибольшее распространение получил фенилэфрина гидрохлорид (мезатон 1 %, ирифрин 2,5 и 10 %).

В России к применению разрешен единственный комбинированный препарат — Мидримакс, содержащий и M-холинолитик (тропикамид 0,8 %), и адреномиметик (фенилэфрин 5 %). Несмотря на большое количество публикаций, описывающих влияние монотерапии М-холинолитиками и симпатомиметиками на работоспособность цилиарной мышцы [12, 15–17], работ, посвященных изучению эффективности комбинации этих препаратов в лечении больных с ПИНА, крайне мало [18], что и привело к необходимости проведения исследования.

ЦЕЛЬЮ работы явилась сравнительная оценка эффективности терапии пациентов с ПИНА препаратами Мидримакс, Мидриацил 1 % и Ирифрин 2,5 %.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 78 пациентов (156 глаз) в возрасте от 12 до 22 лет с ПИНА на фоне миопии слабой степени. Величину ПИНА оценивали по разнице клинической рефракции до и после экспресс-циклоплегии 1 % раствором цикломеда (дважды с интервалом 10 минут). Рефракцию исследовали через 30–40 мин после первой инстилляции капель. Средняя величи- на ПИНА составила 0,72 ± 0,07 дптр. Все пациенты были разделены на 3 группы. Пациенты 1-й группы (24 человека, 48 глаз) закапывали ежедневно на ночь мидримакс, 2-й (30 человек, 60 глаз) — мидриацил 1 % (тропикамид 1 %), 3-й — ирифрин 2,5 % (24 человека, 48 глаз) в течение месяца. До и после проведения курса терапии пациентам всех трех групп выполняли одинаковые обследования: визометрию без коррекции и с максимальной коррекцией, рефрактометрию, проксиметрию, ремотометрию, определение объема абсолютной аккомодации. Кроме того, была выполнена аккомодография с помощью аккомодографа Righton Speed-K ver. MF-1 (Япония).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В результате проведенной терапии у пациентов всех исследуемых групп достоверно уменьшилась величина ПИНА (p < 0,01–0,001). Результат оказался статистически значимым во всех группах (табл. 1). Максимальный эффект был зафиксирован нами у пациентов, которые получали инстилляции препарата Мидримакс.

После применения комбинированной терапии мидримаксом отмечено повышение остроты зрения без коррекции и с максимальной коррекцией, однако различие с исходным показателем оказалось недостоверным (p > 0,05). В остальных группах зафиксирована лишь тенденция к повышению остроты зрения без коррекции.

После курса проведенной терапии в группах пациентов, получавших препараты Мидримакс и Ирифрин 2,5 %, зафиксировано статистически значимое приближение к глазу ближайшей точки ясного видения (PP) (табл. 2) и отдаление от глаза дальнейшей точки ясного видения (PR) (p < 0,05). У детей, получающих терапию мидриацилом 1 %, положение PP практически не изменилось, PR от- далилась от глаза, но статистически недостоверно.

Увеличение расстояния между PP и PR привело к достоверному повышению объема абсолютной аккомодации у тех пациентов, которые получали терапию препаратом Мидримакс (p < 0,001) и Ирифрин 2,5 % (p < 0,01) (табл. 3). Однако более выраженный эффект отмечен у пациентов, получавших систематическую терапию мидримаксом.

По результатам компьютерной аккомодографии у пациентов с миопией слабой степени отмечены различные варианты аккомодограмм: на 62,5 % глаз — аккомодограмма, характерная для ПИНА, на 25 % — для слабости аккомодации. Только в 12,5 % случаев аккомодограмма оказалась нормальной. После проведения терапии ирифрином 2,5 % аккомодограмма полностью нормализовалась на 25 % глаз, в 50 % случаев ее параметры приблизились к норме, а на 25 % глаз остались без динамики (табл. 4). В группе детей, получавших терапию мидриацилом 1 %, нормализация всех показателей аккомодограммы отмечена лишь на 16,6 % глаз, улучшение — в 37,5 % случаев. Лучшие результаты были получены в группе пациентов, получающих систематическую терапию мидримаксом: нормализация аккомодограммы выявлена в 62,5 % случаев, улучшение — в 20,8 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комбинированная терапия препаратом Мидримакс оказалась наиболее эффективной в лечении пациентов с ПИНА на фоне миопии слабой степени. В результате проведенной терапии у всех пациентов достоверно уменьшилась величина ПИНА, отмечено удаление дальнейшей точки ясного видения от глаза, приближение к глазу ближайшей точки ясного видения и достоверное увеличение объема абсолютной аккомодации. Терапия препаратом Мидримакс привела также к нормализации и/или улучшению всех показателей аккомодограммы в 83,3 % случаев.

Литература

1. Катаргина Л.А., ред. Аккомодация: Руководство для врачей. Москва: Апрель; 2012.
2. Катаргина Л.А., Тарутта Е.П., Проскурина О.В. и др. Аккомодация: к вопросу о терминологии. Российский офтальмологический журнал. 2011; 4(3): 93–4.
3. Аветисов Э.С. Близорукость. 2-е изд. Москва: Медицина; 1999.
4. Ватченко А.А. Спазм аккомодации и близорукость. Киев: «Здоров’я», 1977: 14–39.
5. Сомов Е.Е. Спазм и привычно-избыточное напряжение аккомодации у детей и способы их устранения. В кн.: Детская офтальмология: итоги и перспективы. Москва; 2006: 230.
6. Такуева Р.Ж. Роль спазма аккомодации в развитии осевой близорукости. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва; 1998.
7. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Состояние привычного тонуса и тонуса покоя аккомодации у детей и подростков на фоне аппаратного лечения близорукости. Российский офтальмологический журнал. 2012; 5(2): 59–62.
8. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Тонус аккомодации при миопии и его возможное прогностическое значение. Вестник офтальмологии, 2012; 2: 34–7.
9. Сомов Е.Е. Введение в клиническую офтальмологию. Санкт-Петербург: Изд-во ПМИ; 1993.
10. Тарасова Н.А. Различные виды расстройств аккомодации при миопии и критерии их дифференциальной диагностики. Российская педиатрическая офтальмология. Москва; 2012; 1: 40–4.
11. Волкова Е.М. Влияние вегетативной нервной системы на функциональное состояние аккомодации при миопии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва, 2007.
12. Garner L., Brown B., Baker B. The effect of phenylephrine hydrochloride on the resting point of accommodation. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1983; 24(4): 393–5.
13. Gilmartin B. A review of the role of sympathetic innervations of the ciliary muscle in ocular accommodation. Ophthalmol. Physiol. Opt. 1986; 6: 23–37.
14. Wax M.B. Distribution and properties of adrenergic receptors in human iris – ciliary body. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1987; 28: 420–30.
15. Бржеский В.В., Воронцова Т.Н., Ефимова Е.Л., Прусинская С.М. Эффективность препарата Ирифрин 10 % в лечении детей с привычно-избыточным напряжением аккомодации. Клиническая офтальмология. 2008; 9(3): 90–3.
16. Воронцова Т.Н., Бржеский В.В., Ефимова Е.Л. и др. Эффективность терапии привычно-избыточного напряжения аккомодации у детей. Российская педиатрическая офтальмология. 2010; 2: 17–9.
17. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., Филинова О.Б. Влияние ирифрина 2,5 % на показатели аккомодации и динамику рефракции у пациентов с прогрессирующей миопией. Российский офтальмологический журнал. 2010; 3(2): 30–3.
18. Заяни Набил, Воронцова Т.Н., Бржеский В.В. Комбинированная терапия спазма аккомодации у детей. Офтальмологические ведомости. 2011; IV(1): 23–7.

Английское резюме

References
1. Katargina L.A., red. Accommodation: guidance. Moscow: Aprel. 2012 (in Russian).
2. Katargina L.A., Tarutta E.P., Proskurina O.V., et al. Accommodation: the challenge of terminology. Russian Ophthalmological Journal. 2011; 4(3): 93–4.
3. Avetisov E.S. Myopia. Moscow: Meditsina; 1999 (in Russian).
4. Vatchenko A.A. Spasm of accommodation and myopia. Kiev: «Zdorov’ya»; 1977: 14–39 (in Russian).
5. Somov E.E. Spasm and chronic overtension of accommodation in children and methods of treatment. In: Proc. Of the conference “Detskaya oftal'mologiya: itogi i perspektivy”. Moscow; 2006 (in Russian).
6. Takueva R.Zh. Role of accommodation spasm in pathogenesis of axial myopia in children. Cand. Dis. med. sci. Moscow; 1998 (in Russian).
7. Tarutta E.P., Tarasova N.А. The common tonus and the tonus of accommodation rest in children and adolescents after functional myopia treatment. Russian Ophthalmological Journal. 2012; 5(2): 59–62 (in Russian).
8. Tarutta E.P., Tarasova N.А. Tonus of accommodation in myopia and its prognostication value. Vestnik oftalmologii. 2012; 2: 34–7 (in Russian).
9. Somov E.E. Introduction to clinical ophthalmology. Sankt Petersburg: PMI; 1993. (in Russian).
10. Tarasova N.A. Disorders of accommodation and criteria for differential diagnosis. Rossiyskaya pediatricheskaya oftal'mologija. 2012; 1: 40–4 (in Russian).
11. Volkova E.M. Impact of vegetative nervous system on functional condition of accommodation in myopia. Cand. diss. med. sci. Moscow; 2007 (in Russian).
12. Garner L., Brown B., Baker B. The effect of phenylephrine hydrochloride on the resting point of accommodation. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1983; 24(4): 393–5.
13. Gilmartin B. A review of the role of sympathetic innervations of the ciliary muscle in ocular accommodation. Ophthalmol. Physiol. Opt. 1986; 6: 23–37.
14. Wax M.B. Distribution and properties of adrenergic receptors in human iris – ciliary body. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1987; 28: 420–30.
15. Brzheskiy V.V., Vorontsova T.N., Efimova E.L., Prusinskaya S.M. Effect of 10% Irifrin in the treatment of children with chronic overtension of accommodation. Klinicheskaya oftal'mologiya. 2008; 9(3): 90–3 (in Russian).
16. Vorontsova T.N., Brzheskiy V.V., Efimova E.L., et al. Effectiveness of pharmacotherapy of chronic overtension of accommodation in children. Rossiyskaya Pediatricheskaya Oftal'mologiya. 2010; 2: 17–9 (in Russian).
17. Tarutta E.P., Iomdina E.N., Tarasova N.A., Filinova O.B. An impact of 2.5% irifrin on the parameters of accommodation and dynamics of refraction in patients with progressive myopia. Russian Ophthalmological Journal. 2010. 3(2): 30–3 (in Russian).
18. Zayani Nabil, Vorontsova T.N., Brzheskiy V.V. Combined therapy of spasm of accommodation in children. Oftal'mologicheskie vedomosti. 2011; IV(1): 23–7 (in Russian).

Адрес для корреспонденции: 191015 Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный университет им. И.И. Мечникова»
vorontsoff@bk.ru