Специалистам

Нарушения аккомодации в клинических примерах и их медикаментозное лечение

Воронцова Татьяна Николаевна
Кандидат медицинских наук, Санкт-Петербург

Российская медицинская академия постдипломного образования

Нарушения аккомодации в клинических примерах и их медикаментозное лечение

Добрый день, уважаемые коллеги.

Сегодня мы поговорим о чисто практических проблемах: основных нарушениях аккомодации и некоторых методах их лечения.

Существует множество методов исследования аккомодации. Они подразделяются на две большие группы: объективные и субъективные. К сожалению, объективных методов не так много, и далеко не все клиники имеют возможность их использовать. В основном поликлинические врачи ориентируются на субъективные методы оценки аккомодации.

Из объективных методов исследования аккомодации наиболее наглядно работу цилиарной мышцы отображает компьютерная аккомодография. Аккомодография производится с помощью аккомодографа Rington Speedy-K (производство Япония). По своей сути это обычный авторефрактометр, но с функцией аккомодографии. Исследование проводится монокулярно. Задается определенный стимул к аккомодации, и величина его автоматически меняется.




В результате на экране монитора мы видим графическую запись работы цилиарной мышцы на правом и на левом глазу. По полученной кривой аккомодограммы оцениваются результаты.

Аккомодационный стимул на полученном графике указан пунктирной линией (ступеньки), а аккомодационный ответ – цветным графиком (столбики). То есть ответ всегда отстает от стимула, что называется отставанием или задержкой аккомодации (accommodation lag). Обратите внимание, что кривая работы цилиарной мышцы постоянно нарастает, и происходит это постепенно.

Следующий момент, на который необходимо обратить внимание – это устойчивость аккомодации. То есть, никаких «провалов» в работе цилиарной мышцы быть не должно, кривая нарастает достаточно плавно. И на графике мы это видим. 




Далее необходимо оценить выраженность аккомодационных микрофлюктуаций, то есть собственно оценить работу цилиарной мышцы. В норме цилиарная мышца совершает 50-62 микрофлюктуаций в минуту. На графике такая частота микрофлюктуаций показана зелеными и желтыми столбиками. Повышение частоты микрофлюктуаций означает перенапряжение цилиарной мышцы, и график аккомодограммы окрашивается в оранжевый и красный цвет.

На этой аккомодограмме преобладает зеленый и желтый цвет, и только в самом конце при максимальных стимулах к аккомодации появляется красный цвет.




Нарушения аккомодации на протяжении многих лет служат предметом разноплановых исследований, изучается их патогенез, проводится поиск рациональных методов лечения. К самым распространенным видам нарушений аккомодации относятся спазм аккомодации, привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА), парез и паралич аккомодации, пресбиопия и аккомодативная астенопия.

Одним из самых распространенных видов нарушения аккомодации является привычно- избыточное напряжение аккомодации (ПИНА). Именно ПИНА играет главную роль в происхождении близорукости у детей. Существует множество теорий происхождения приобретенной осевой миопии у школьников. Наиболее распространена трехфакторная теория происхождения миопии Э.С.Аветисова (1986). Кроме того, возникновение миопии связывают с нарушением равновесия в комплексе «ослабленная склера - ВГД» (Дашевский А.И., 1968), с работой с низким наклоном головы (Поспелов В.И., 1978-2000), с родовой травмой шейного отдела позвоночника (Ратнер А.Ю., 1990) и большим количеством других причин. 

При этом многочисленные клинико-экспериментальные исследования подтверждают наличие связи между развитием близорукости у детей и нарушениями аккомодации. Более того, доказана взаимосвязь прогрессирования близорукости с аккомодационными нарушениями.

Очень упрощенно и схематично возникновение и прогрессирование близорукости у школьников можно представить следующим образом. Отягощенная наследственность, родовая травма шейного отдела позвоночника, чрезмерная зрительная нагрузка, неблагоприятная экологическая обстановка приводят к воздействию на цилиарную мышцу, и возникает привычно-избыточное напряжение аккомодации, сопровождающееся развитием псевдомиопии. При отсутствии лечения ложная близорукость переходит в истинную. Если чрезмерная зрительная нагрузка продолжается, то на истинную близорукость наслаивается ПИНА, что сопровождается прогрессированием миопии и, в дальнейшем, может привести к развитию осложненных ее форм.

Следует отметить, что в схеме используется понятие «ПИНА». Аббревиатура была предложена профессором Сомовым Е.Е. в 1993 году. Экспертный совет по аккомодации и рефракции (ЭСАР) включил этот термин в глоссарий и выделил как отдельный вид нарушений аккомодации.

Далее на конкретных клинических примерах постараемся разобраться, как отличаются различные виды нарушений аккомодации. Все примеры взяты из собственной клинической практики. 

Девочка 16 лет была проконсультирована в неврологическом отделении. Поступила она в неврологическое отделение с жалобами на головные боли. Из анамнеза известно, что у ребенка были конфликты в школе, и в один из дней она пожаловалась на резкое ухудшение зрения обоих глаз вдаль.

При осмотре: острота зрения – сотые, с коррекцией – 9,5 и -8,5D острота зрения равна 0,5-0,6. Данные авторефрактометрии соответствуют субъективным методам оценки рефракции.

Рассмотрим аккомодограмму этого ребенка: аккомодационный ответ резко превышает стимул, цветовая палитра аккомодограммы представлена красным цветом, что соответствует резкому перенапряжению цилиарной мышцы. Состояние правого глаза явно хуже, чем левого.

Девочке была проведена экспресс-циклоплегия: инстилляции раствора цикломеда 3 раза с интервалом 10 минут. При этом рефракция абсолютно не изменилась. Ситуация достаточно редкая, поэтому этому ребенку был назначен атропин 2 раза в день в течение 7 дней. Через 7 дней циклоплегическая рефракция составила на правом глазу М1Д, на левом - М0,5 дптр.

Однако через неделю у девочки манифестная рефракция опять была М 9 дптр. Был назначен цикломед 1% и ирифрин 2,5% на ночь 1 месяц, кроме этого, лечение, назначенное неврологом и психотерапевтом. Проводилась также иглорефлексотерапия. Несмотря на такую интенсивную терапию, рецидивы отмечались еще 2 раза. И только через 6 месяцев мы получили стойкий положительный результат лечения.

Если сравнивать аккомодограммы до и после лечения, отмечается явное улучшение. Однако до нормализации всех показателей аккомодограммы еще далеко.

Вторая пациентка, девочка 7 лет, обратилась с редкими для такого возраста жалобами на непереносимость очков. Сферические очки -2 дптр были выписаны ребенку офтальмологом по месту жительства после того, как после месяца обучения в школе ребенок стал резко хуже видеть вдаль.

Максимальная острота зрения с оптимальной коррекцией, как и в первом случае, неполная – 0,6- 0,7.

На аккомодограмме видны выраженные признаки перенапряжения цилиарной мышцы - преобладает красная цветовая гамма. Кроме того, аккомодограмма явно неустойчива.

Уже после закапывания мидриацила есть изменения рефракции. На правом глазу миопия уменьшилась до 1Д. На левом глазу выявилась гиперметропия в 1,5 дптр.

Девочке назначено закапывание цикломеда 1% в течение 5 дней. На 6-й день получены следующие результаты: на правом глазу гиперметропия 1,5 дптр, на левом - гиперметропия 3,5 дптр. Как расценить полученный результат? Какой диагноз мы можем поставить в двух описанных клинических примерах? Это спазм аккомодации. Девочке назначена терапия: ирифрин 2,5% на ночь ежедневно в течение 2 месяцев. Кроме того, к терапии добавлен цикломед 1% по субботам на ночь. И еще один важный момент, ребенок лечился у психотерапевта. Оказалось, что спазм аккомодации был спровоцирован стрессовой ситуацией - в семье появился второй ребенок.

Ребенку были выписаны очки для постоянного ношения, корригирующие гиперметропию, и при осмотре через два месяца острота зрения даже без коррекции на одном глазу уже составила 1,0, на другом - 0,9. Явно изменилась аккомодограмма: на правом глазу она практически нормализовалась, на левом - отмечаются признаки астенопии.

Итак, в двух рассмотренных клинических примерах диагностирован спазм аккомодации. Спазм аккомодации – это острый патологический избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и снижающий максимальную корригированную остроту зрения (определение ЭСАР). 

Чаще всего спазм возникает у подростков в возрасте 12-18 лет. Для этого состояния характерно острое начало, часто предшествует стресс. Пациенты отмечают резкое и достаточно внезапное снижение остроты зрения вдаль. При этом подростки и взрослые пациенты отмечают, что могут видеть близко расположенные предметы, которые они ранее не различали. Часть пациентов испытывает довольно интенсивные боли в надбровной области. Спазм аккомодации является чаще всего нейрогенным заболеванием, реже – причиной является отравление фосфорорганическими соединениями или применение холиномиметиков.

Манифестной рефракцией является миопия высокой, реже - средней степени. Первый пример в этом случае абсолютно классический - миопия 8-9 дптр, которая возникла внезапно. Во втором случае перенапряжение цилиарной мышцы составило 5,5-6 дптр. При этом острота зрения даже с максимальной коррекцией оказывается сниженной. После окончания действия циклоплегиков миопия возвращается, это типично для спазма аккомодации. В диагностике поможет несоответствие величины рефракции и передне-заднего размера глаза. При наличии миопии высокой степени аксиальный размер глаза не изменен.

Лечение спазма аккомодации можно начать с атропина. Однако, в последнее время отмечаются перебои с поступлением препарата в аптечную сеть. Кроме того, мы советуем применять длительные курсы лечения цикломедом. Сила его циклоплегического действия вполне сравнима с атропином. Также назначают адреномиметики - ирифрин. Тем не менее, стойкий спазм аккомодации, по данным литературы, может удерживаться от 2 до 30 месяцев, и очень часто дает рецидивы. Показаны консультация психотерапевта, лечение, назначенное неврологом, седативные препараты. А вот оптико-рефлекторные тренировки в случае спазма аккомодации практически не эффективны.

Следующий клинический пример: снижение зрения у мальчика 10 лет возникло после того, как он полгода отучился в школе. При осмотре: манифестная рефракция - миопия 2,0-1,75 дптр. Острота зрения с коррекцией 1,0. Запас относительной аккомодации снижен. Ближайшая точка ясного видения резко приближена к глазу, что не соответствует миопии слабой степени. 

На аккомодограмме цвет графика зелено-желтый, но аккомодационный ответ резко превышает стимул. На левом глазу в цветовой палитре появился красный цвет. 




Уже после закапывания мидриацила миопия уменьшилась. В тот же день была проведена экспресс-циклоплегия цикломедом. Острота зрения на правом глазу достигла 1,0 без коррекции, на левом – 0,9. В этом случае у ребенка привычно-избыточное напряжение аккомодации, то есть ситуация, с которой офтальмолог постоянно сталкивается в поликлинике. 

Была назначена терапия – в оба глаза инстилляции ирифрина 2,5% на ночь ежедневно 1 месяц. Через месяц аккомодационный ответ практически нормализовался.

Привычно-избыточное напряжение аккомодации - длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и не снижающий максимальную корригированную остроту зрения.

Чаще всего ПИНА возникает в школьном и юношеском возрасте. Жалобы на снижение остроты зрения вдаль появляются медленно, постепенно. Возникновение жалоб связано с наличием длительной зрительной нагрузки, часто неконтролируемой, либо с усилением этой нагрузки. 

Хотелось бы отметить, что к развитию ПИНА приводят не просто зрительные нагрузки, а чрезмерная нагрузка на близком расстоянии. Острота зрения с максимальной коррекцией либо не снижена, либо снижена незначительно.

Надо отметить, что ПИНА стремительно молодеет и все чаще диагностируется у детей ясельного возраста.

При ПИНА манифестная рефракция – миопия слабой или средней степени. Циклоплегическая рефракция – миопия меньшей величины, эмметропия или гиперметропия слабой степени.

Аккомодационный ответ превышает стимул, в цветовой палитре появляется красный цвет, свидетельствующий о перенапряжении цилиарной мышцы.

Следует отметить, что привычно-избыточное напряжение аккомодации отличается резистентностью к проводимому лечению и склонностью к рецидивам. Чтобы устранить ПИНА, требуется длительная многомесячная терапия, которая должна проводиться повторяющимися курсами, особенно во время повышения зрительных нагрузок. В этом плане весьма привлекательной представляется именно медикаментозная терапия.

Медикаментозная терапия отличается от аппаратных методик простотой, что особенно важно для детей, может проводиться в домашних условиях, отличается относительной дешевизной и при этом имеет хорошую терапевтическую эффективность. 

В связи с тем, что различные порции цилиарной мышцы имеют парасимпатическую и симпатическую иннервацию, медикаментозное лечение привычно-избыточного напряжения аккомодации проводится по двум направлениям. С одной стороны, необходимо расслабить циркулярную и меридиональную порции цилиарной мышцы (мышцы Мюллера и Брюкке, парасимпатическая иннервация). С этой целью используются М-холинолитики. С другой стороны, нужно стимулировать радиальную порцию цилиарной мышцы (мышца Иванова, симпатическая иннервация). C этой целью применяются α-адреномиметики.

На слайде перечислены наиболее распространенные М-холинолитики. Ситуация по выбору препаратов, на первый взгляд, неплохая. Однако в таблице зеленым цветом выделены препараты, зарегистрированные в России. Гоматропин и скополамин сняты с производства и готовятся только ex temporае. Итак, что мы можем выбрать? Это препараты цикломед и атропин.

К М-холинолитикам относится также препараты на основе тропикамида. Вроде бы ситуация с выбором препаратов неплохая, несколько препаратов разрешены к применению в РФ. Однако, все эти препараты разрешены к применению у пациентов старше 18 лет. Поэтому при назначении этих препаратов у врача могут возникнуть большие проблемы.

Итак, мы с вами выбрали для терапии М-холинолитики. Применение этой группы препаратов имеет как преимущества, так и недостатки. С одной стороны – препараты обладают выраженным циклоплегическим действием за счет расслабления мышцы Мюллера и Брюкке. С другой стороны, стойкая циклоплегия приводит к затруднению при чтении и письме. И все больше детей, особенно те, которые учатся в лицеях и гимназиях, отказываются от применения М- холинолитиков по этой причине. Что же касается атропина, то некоторые авторы обращают внимание на то, что атропин настолько сильно ослабляет цилиарную мышцу, она перестает справляться с нормальной зрительной нагрузкой, что приводит к дальнейшему прогрессированию близорукости.

Длительность циклоплегии после применения М-холиноблокаторов различна: время действия атропина – до 14 дней, скополамина и гоматропина – до 3- 4 дней, циклопентолата – до 2 дней, а вот тропикамида – как раз слишком маленькое, всего 4-6 часов.

Вторая группа препаратов – это α-адреномиметики, которые оказывают прямое стимулирующее действие на радиальную мышцу Иванова. За счет усиления этой порции цилиарной мышцы ослабляется тонус мышц-антагонистов (порций Мюллера и Брюкке).

На слайде перечислены наиболее распространенные препараты из группы α-адреномиметиков – это препараты на основе фенилэфрина. Зеленым цветом выделены зарегистрированные в России средства. Однако Мезатон производится в ампулах, что делает применение его неудобным. Кроме того, 1% раствор фенилэфрина обладает слишком слабым воздействием.

На фоне лечения ирифрином явно улучшается аккомодограмма пациентов: нормализуется цветовая палитра, уменьшается выраженность аккомодационного ответа. Следует обратить внимание, что в лечении нарушений аккомодации очень эффективна комбинация а-адреномиметиков и М-холинолитиков. Однако, в литературе работ, посвященных изучению эффективности комбинации этих препаратов, довольно мало. 

Большинство авторов склоняются к тому, что комбинация препаратов более эффективна, чем монотерапия.

В таблице перечислены комбинированные препараты, которые могут воздействовать на все порции цилиарной мышцы. Они содержат холинолитик и адреномиметик. В России зарегистрирован только один препарат из этой группы – Мидримакс, в котором сочетается 0,8% тропикамид и 5% фенилэфрин. Он разрешен к применению с 18 лет. Жаль, что такие регистрационные требования указаны в инструкции по непонятным для нас причинам. Но пациентам 16-17 лет (под контролем и при наличии письменного согласия родителей и ребенка) мы назначаем его, так как именно в этом возрасте резко возрастает зрительная нагрузка. Мидримакс - очень эффективный препарат в лечении привычно-избыточного напряжения именно у студентов.

Давайте поговорим о других видах нарушений аккомодации. Привычно-избыточному напряжению аккомодации часто сопутствует слабость аккомодации, так как цилиарная мышца не может находиться в состоянии постоянного перенапряжения. Слабость аккомодации - это длительно существующее состояние недостаточной или неустойчивой аккомодации.

При слабости аккомодации пациентов беспокоит быстрая утомляемость при чтении и письме. В отличие от ПИНА, ближайшая точка от глаза отдаляется (при ПИНА она всегда приближается). Запас относительной аккомодации снижен. После циклоплегии происходит сдвиг клинической рефракции в сторону ослабления. Слабость аккомодации также приводит к формированию приобретенной осевой миопии.

Аккомодограмма пациентов со слабостью аккомодации сильно отличается от аккомодограмм детей с ПИНА и спазмом аккомодации. Цветовая палитра представлена зеленым и желтым цветом, но это практически плато. Если бы линия была ровной, то можно было бы предположить, что это перед нами пациент с пресбиопией. Однако аккомодография выполнена ребенку 12 лет. На фоне такой слабости аккомодации очень быстро развивается близорукость.

В этой ситуации М-холинолитики противопоказаны! То есть терапия может быть направлена только на стимуляцию сократительной способности цилиарной мышцы. С этой целью используются ?-адреномиметики, то есть препарат ирифрин 2,5%. Еще есть препарат Дигофтон (на основе гликозида наперстянки), но в России он не зарегистрирован. Кроме того, нужно обратить внимание на нормализацию витаминно-минерального баланса организма: использовать витамин Е, селен, цинк, бета-каротин, чернику.

Кроме медикаментозного лечения, при слабости аккомодации возможна стимуляция цилиарной мышцы лазером, инфразвуковой пневмомассаж и вакуумный массаж.

Парез и паралич аккомодации – это расстройство аккомодации, возникающее остро или подостро, при котором изменение оптической установки глаза к любому расстоянию становится временно невозможным.

Заболеванию предшествуют острые общие заболевания, инстилляции атропина, такое состояние может быть после наркоза. Парез аккомодации возникает после лазеркоагуляции сетчатки в зоне цилиарных нервов.

Что делать в этой ситуации? Все авторы рекомендуют временное назначение плюсовых очков для работы. А вот по поводу назначений М-холиномиметиков (пилокарпин) мнения авторов расходятся.

Аккомодационная астенопия - это состояние, при котором выполнение зрительной работы затруднено или невозможно. Это не самостоятельный вид нарушения аккомодации, а симптомокомплекс, развивающийся у людей, занятых напряженным зрительным трудом. Астенопия связана либо с аномалиями рефракции (не корригированными или неправильно корригированными), либо с нарушениями мышечного равновесия.

Диагностика этого состояния проста. Пациент предъявляет много жалоб, в том числе психо-эмоционального характера, а при осмотре выявляются лишь аномалии рефракции.

Для астенопии характерна выраженная неустойчивость аккомодограммы, «западение» столбиков кривой. 

При аккомодативной астенопии в первую очередь, необходимо назначить оптимальную оптическую коррекцию. М-холинолитики не показаны, однако есть необходимость в стимуляции сократительной способности цилиарной мышцы.

Вопросы диагностики и лечения нарушений аккомодации подробно освещены в руководстве для врачей «Аккомодация», которое было разработано Экспертным советом по аккомодации и рефракции.